抗菌药物选择

（一）法定传染病（细菌性）的抗菌药物选择：1、麻疹并发症：细菌性肺炎：常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等。首选抗菌素：青霉素，大环内酯类，阿莫西林，氨苄西林，CoSMZ2、流行性和地方性斑疹伤寒：主要病原体：普氏立克次体，莫氏立克次体抗菌药物治疗：首选多西环素，次选喹诺酮类3、猩红热：病原菌：A组β溶血性链球菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选红霉素，头孢类4、百日咳：病原菌：百日咳杆菌抗菌药物治疗：首选红霉素，次选CoSMZ，罗红霉素，阿奇霉素5、白喉：病原菌：白喉杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选红霉素6、细菌性痢疾病原菌：志贺菌属抗菌药物治疗：首选喹诺酮类（诺氟沙星，环丙沙星），次选三代头孢菌素，CoSMZ7、伤寒和副伤寒病原菌：伤寒杆菌，副伤寒杆菌抗菌药物治疗：首选左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟；次选氨苄西林、阿莫西林8、霍乱病原菌：霍乱弧菌抗菌药物治疗：首选诺氟沙星，次选多西环素、CoSMZ9、破伤风：病原菌：破伤风杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选头孢菌素、大环内酯类10、布氏杆菌病原菌：布鲁杆菌抗菌药物治疗：首选多西环素（四环素）+利福霉素，多西环素（四环素）+阿米卡星11、炭疽：病原菌：炭疽芽孢杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选左氧氟沙星、多西环素；联合用药：青霉素+氨基糖苷类，青霉素+环丙沙星，青霉素+克林霉素12、鼠疫：病原菌：鼠疫耶尔森杆菌抗菌药物治疗：首选链霉素，阿米卡星，次选多西环素，三代头孢，氟喹诺酮类。联合用药：阿米卡星+氯霉素，阿米卡星+多西环素13、淋病：病原菌：淋病奈瑟菌（合并沙眼衣原体）抗菌药物治疗：首选头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟，头孢克肟），次选氨基糖苷类（大观霉素）。联合用药：上述联合大环内酯类，四环素类，氟喹诺酮类（二）各系统感染性疾病的抗菌药物选择：1.脑膜炎：病原菌：肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、B族链球菌、肠球菌、葡萄球菌、类白喉杆菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌、念珠菌1)初始抗菌药物经验治疗：首选青霉素；次选头孢噻肟、头孢曲松；过敏情况下用氯霉素2)肺炎链球菌：PSSP：首选青霉素，次选头孢曲松或头孢噻肟，联合方案：+利福霉素。PISP：首选头孢曲松，次选美罗培南、去甲万古霉素，联合方案：+头孢曲松（+利福霉素）。PRSP：首选去甲万古霉素，次选美罗培南，联合方案：+头孢曲松或头孢噻肟3)流感嗜血杆菌：非产酶株：首选氨苄西林，次选头孢曲松、头孢噻肟。产酶株：首选头孢曲松、头孢噻肟，次选氯霉素、头孢吡肟、氟喹诺酮类4)李斯特菌：首选阿莫西林、氨苄西林。次选CoSMZ5)脑膜炎奈瑟菌：敏感菌：首选青霉素、氨苄西林，次选头孢曲松、头孢噻肟。相对耐药菌：首选头孢曲松、头孢噻肟，次选喹诺酮类、氯霉素6)金黄色葡萄球菌：MSSA：首选苯唑西林，次选去甲万古霉素。MRSA：首选去甲万古霉素，次选去甲万古霉素+利福霉素。2.呼吸系统感染：1）急性气管、支气管炎可能病原菌：通常为病毒，少部分为肺炎支原体或肺炎衣原体首选药物：一般无抗生素应用指征。止咳药加（或不加）吸入用支气管扩张药。有细菌感染指征：可选阿奇霉素，罗红霉素，克拉霉素说明：急性气管支气管炎咳嗽约持续2周；如仅有脓性痰则不是抗菌药物治疗的指征；如有发热或寒战，需行胸片、血常规检查。2）慢性支气管炎急性加重可能病原菌：病毒（20-50%），肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾，头孢呋辛，加或不加阿奇霉素或克拉霉素。次选药物：左氧氟沙星，莫西沙星说明：同时吸入抗胆碱类支扩药，加（或不加）吸入用β受体激动药，必要时加用吸入或口服皮质激素。3）社区获得性肺炎：A.青壮年：可能病原菌：肺炎链球菌肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体：首选药物：青霉素，头孢唑啉，头孢呋辛（+阿奇霉素或克拉霉素）次选药物：多西环素，左氧氟沙星，莫西沙星B.老年人或有基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌首选药物：头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦（+阿奇霉素或克拉霉素）次选药物：左氧氟沙星，莫西沙星C.需住院，但不需要住重症监护病房的患者：可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、包括厌氧菌在内的混合感染首选药物：二代头孢或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦+大环内酯类，莫西沙星次选药物：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类D.需要住重症监护病房的患者：可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌等首选药物：无铜绿假单胞菌感染危险因素：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类；莫西沙星+阿米卡星；阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦+大环内酯类；厄他培南+大环内酯类次选药物：有铜绿假单胞菌感染危险因素：头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟或亚胺培南或美罗培南+大环内酯类；喹诺酮类+氨基糖苷类说明：铜绿假单胞菌感染危险因素有：患结构性肺疾病如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎，近期使用广谱抗生素，近期普住院，长期住康复护理院等4）医院获得性肺炎：A.早发性无多重耐药危险因素者：可能病原菌：肺链，MSSA、流感杆菌、敏感肠杆菌科细菌首选药物：头孢曲松或头孢噻肟或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南次选药物：左氧氟沙星或莫西沙星说明：多重耐药危险因素：近3个月曾使用广谱抗生素；近3个月曾住院5天；所住社区或医院有高发多重耐药菌；常住康复护理院；门诊慢性透析者；免疫抑制性疾病或服用免疫抑制药治疗。B.晚发性有多重耐药危险因素者：可能病原菌：肺链，MSSA、流感杆菌、多耐肠杆菌科细菌（产ESBLs），铜绿假单胞菌，不动杆菌，MRSA首选药物：头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟或亚胺培南或美罗培南+阿米卡星；环丙沙星+万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺次选药物：有军团菌感染者可加大环内酯类或氟喹诺酮类5）肺脓肿：可能病原菌：厌氧菌，金葡、肺链、溶血性链球菌、肠杆菌科细菌首选药物：青霉素或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦或头孢呋辛+甲硝唑次选药物：头孢曲松或头孢噻肟或莫西沙星+甲硝唑或克林霉素。说明：如为肠杆菌科细菌，可加阿米卡星；如为MRSA，可用万古霉素3.消化系统感染：1）胃肠炎：可能病原菌：志贺菌属，沙门菌属，空肠弯曲菌，大肠埃希菌，病毒，寄生虫首选药物：非感染性腹泻：补液；感染性腹泻：左氧氟沙星，环丙沙星次选药物：CoSMZ，小蘖碱，氨苄西林。重症：头孢曲松或头孢噻肟说明：根据药敏结果调整为窄谱抗菌药2）弧菌性感染：可能病原菌：霍乱弧菌（见前），副溶血霍乱弧菌首选药物：轻症可自愈，重症：左氧氟沙星，头孢噻肟，头孢曲松次选药物：多西环素，大剂量CoSMZ或氟喹诺酮类3）胆道感染：可能病原菌：埃希菌属、克雷伯菌属、肠球菌、金葡菌、梭菌属、拟杆菌属首选药物：头孢哌酮/舒巴坦或头孢曲松+甲硝唑；莫西沙星次选药物：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸钾说明：β-内酰胺类过敏者使用氨曲南替代，危重患者使用亚胺培南/西司他汀4）自发性细菌性腹膜炎：可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、偶有厌氧菌首选药物：腹水中性粒细胞250*109/L：头孢哌酮/舒巴坦，头孢噻肟，头孢曲松次选药物：哌拉西林/他唑巴坦，氨苄西林/舒巴坦说明：行细菌培养，药敏结果回报后选窄谱5）继发性腹膜炎：可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、铜绿假单胞菌、拟杆菌属首选药物：上消化道穿孔选用二三代头孢或广谱青霉素；下消化道穿孔选哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸钾次选药物：重症：美罗培南，亚胺培南/西司他汀，头孢吡肟+甲硝唑说明：青霉素过敏者使用莫西沙星。6）持续性非卧床腹膜透析相关腹膜炎：可能病原菌：金葡菌、表葡菌、铜绿假单胞菌、G-性杆菌首选药物：去甲万古霉素次选药物：万古霉素+头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦7）急性坏死性胰腺炎：可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、厌氧菌、表葡菌、金葡菌、念珠菌首选药物：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸钾，头孢哌酮/舒巴坦次选药物：亚胺培南/西司他汀，美罗培南，莫西沙星4.心血管系统感染：1)初始经验治疗：常见病原菌：葡萄球菌属、草绿色链球菌、肠球菌属、葡萄球菌属、念珠菌属、需氧G-杆菌首选药物：苯唑西林+庆大霉素；青霉素或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林+阿米卡星次选药物：心脏修补术或青霉素过敏或疑似MRSA：万古霉素+利福霉素2)葡萄球菌属感染：首选药物：MSS菌：苯唑西林（+阿米卡星）；MRS菌：去甲万古霉素+磷霉素次选药物：MSS菌：对青霉素过敏：万古霉素；MRS菌：万古霉素+利福霉素，利奈唑胺（仅限MRS）3)草绿色链球菌感染：首选药物：青霉素敏感菌：青霉素（+庆大霉素）、头孢曲松；青霉素相对耐药或青霉素及头孢过敏：万古或去甲万古霉素；青霉素高度耐药：万古霉素或替考拉宁+庆大霉素次选药物：青霉素敏感菌：青霉素+阿米卡星；青霉素、万古霉素、庆大均耐药：亚胺培南/西司他汀+氨苄西林4)肠球菌属感染：首选药物：青霉素或氨苄西林+庆大霉素次选药物：青霉素耐药：万古霉素+庆大霉素，利奈唑胺（仅限VRA）5)需氧G-杆菌感染：首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾或哌拉西林+氨基糖苷类次选药物：三代头孢或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂+氨基糖苷类6)念珠菌属感染：首选药物：两性霉素B+氟胞嘧啶次选药物：5.血液系统感染：1)社区获得性败血症：可能病原菌：大肠埃希菌、葡萄球菌属等首选药物：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸钾，头孢他啶，头孢噻肟。严重感染或疑似假单胞菌感染加氨基糖苷类。次选药物：疑似MRS感染加万古霉素或替考拉宁；疑似厌氧菌感染三四代头孢+甲硝唑。2)医院获得性败血症：可能病原菌：葡萄球菌属、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、厌氧菌、真菌首选药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸钾，亚胺培南/西司他汀，美罗培南次选药物：疑似假单胞菌或多耐G-菌或严重脓血症：+氨基糖苷类；疑似MRSA：+万古霉素或替考拉宁；疑似厌氧菌感染：三四代头孢+甲硝唑；真菌感染：抗真菌药物3)血管导管败血症：可能病原菌：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌、白色念珠菌：首选药物：万古霉素，替考拉宁次选药物：免疫受损或疑似G-菌脓毒病：抗假单胞菌β-内酰胺类；怀疑大肠埃希菌：三代头孢；真菌感染：抗真菌药物。6.骨关节肌肉感染：主要病原菌：骨髓炎：金葡菌，链球菌；化脓性关节炎：金葡菌；肌间脓肿：金葡菌。1)金黄色葡萄球菌MSSA：首选药物：青霉素，阿莫西林/克拉维酸钾次选药物：万古霉素2)金黄色葡萄球菌MRSA：首选药物：万古霉素，替考拉宁次选药物：利奈唑胺（+夫西地酸或利福霉素）3)链球菌首选药物：青霉素次选药物：青霉素过敏者：克林霉素7.泌尿生殖系统感染：1)急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎：：可能病原菌：大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，肠球菌：A、大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌：首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦次选药物：头孢唑啉，头孢呋辛，左氧氟沙星，环丙沙星B、肠球菌：首选药物：磷霉素次选药物：替考拉宁，利奈唑胺2)下尿路感染：可能病原菌：大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，肠球菌：首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦，CoSMZ，磷霉素次选药物：头孢唑啉，头孢呋辛，左氧氟沙星，环丙沙星，口服头孢氨苄、头孢拉啶、头孢克肟3)非淋病性尿道炎和非特异性生殖道感染：可能病原菌：衣原体或毛滴虫首选药物：多西环素，阿奇霉素次选药物：复发性或迁延性患者：甲硝唑+红霉素4)盆腔炎性疾病：盆腔炎常为需氧菌/厌氧菌和衣原体的混合感染，常见病原菌有乙型溶血性链球菌、葡萄球菌属、大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、衣原体等。A.经验性治疗：轻症首选（门诊治疗）：氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑；莫西沙星，阿莫西林/克拉维酸钾（+多西环素