常用抗菌药物的合理选用

常用抗菌药物的合理选用1．β-内酰胺类抗生素是化学结构中具有内酰胺环的一大类抗生素，包括青霉素类，头孢菌素类。此类抗生素影响细菌细胞壁的合成，为杀菌剂，具有抗菌活性强、毒性低、临床疗效好等优点。（1）青霉素类：①青霉素虽为第一个发现的抗生素，但至今仍是治疗许多感染的首选药物，如致病菌对之敏感，则极大多数β-内酰胺类，包括新发现的品种在内，均难与其抗菌活性相匹敌，青霉素的主要适应证为革兰阳性球菌（葡萄球菌除外）和奈瑟菌属感染、梅毒、雅司、钩端螺旋体病、鼠咬热、气性环疽、炭疽等。苄星青霉素用于预防风湿热复发。②耐酶青霉素：甲氧西林是第一个应用于临床的耐酶青霉素，因其活性不强，疗效不满意，不良反应较多，现已不用。异噁唑组青霉素耐酸、耐酶，有苯唑西林、氯唑西林等，其抗菌活性较甲氧西林强10倍以上，对溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌有抗菌作用，但较青霉素为差，限用于治疗产酶金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染，耐甲氧西林葡萄球菌对本组药物也耐药。③广谱青霉素：有氨基青霉素（常用者为氨苄西林）和抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林等，以后者作用最强，目前应用亦最多）。氨苄西林对β-内酰胺酶不稳定，对A组溶血性链球菌、B组溶血性链球菌、肺炎链球菌和青霉素敏感金葡菌有较强活性，但略逊于青霉素；对草绿色链球菌有良好抗菌作用；对肠球菌和李斯特菌属的作用优于青霉素；医院内分离的大肠杆菌对氨苄西林常耐药，多数其他肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌对本组药耐药。主要用于儿童脑膜炎，因常见致病菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌、链球菌、大肠杆菌、沙门菌属等，对氨苄西林多敏感。阿莫西林为氨苄西林同类物，抗菌作用与氨苄西林基本相似，对多数细菌的作用则较氨苄西林迅速而强。（2）头孢菌素类：①第一代头孢菌素：除耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）外，对其他革兰阳性菌都有良好抗菌作用，对革兰阴性菌作用差，仅对部分大肠杆菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌属等有一定作用。对革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶不稳定；血药半衰期大多较短，不易进入脑脊液中；某些品种对肾有一定毒性。品种有头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄（主要供口服）等。主要用于治疗金葡菌等敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系感染、眼耳鼻喉科感染，亦广泛应用于预防外科手术后感染，以头孢唑林应用较多。②第二代头孢菌素：其特点为对革兰阳性菌的作用与第一代者相似或略逊，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌活性；对各种β-内酰胺酶较稳定，头孢呋辛尤为突出；血药半衰期较短；头孢呋辛在脑脊液中浓度较高；无显著肾毒性。品种主要有头孢呋辛、头孢孟多等，以前者为优，应用亦较多。头孢呋辛酯为头孢呋辛的1-醋酸乙酯，脂溶性强，口服吸收良好，为治疗轻、中度感染的选用药物，尤宜用于儿童。头孢克洛亦为口服头孢菌素，其抗菌活性较头孢氨苄为强。头孢呋辛主要用于敏感革兰阳性和阴性细菌的各种感染，亦被广泛用于预防外科手术后感染获得成功。③第三代头孢菌素：其特点为对葡萄球菌的作用较第一、二代者弱，肠球菌耐药；对革兰阴性菌，尤其是肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌均有强大抗菌活性；对β-内酰胺酶高度稳定；某些品种，如头孢曲松血药半衰期可长达8小时，每日用药1~2次即可；在胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高；基本无肾毒性。品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮（胆汁中浓度高、血浓度为头孢噻肟的2~3倍，但对β-内酰胺酶不甚稳定），头孢他啶（对铜绿假单胞菌的作用为目前临床应用的头孢菌素中最强者，对不动杆菌属作用亦较好），头孢曲松单剂治疗淋病效果较好。④第四代头孢菌素与第三代头孢菌素相比抗菌谱更广，抗菌活性更强，对细菌产生β-内酰胺酶更稳定，已上市品种有头孢匹罗、头孢吡肟。其对革兰阳性球菌作用较第三代头孢菌素明显增强。对革兰阴性菌的作用与第三代头孢菌素相似，对阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌等可能强于后者。（3）其他β-内酰胺类抗生素：①头霉素类抗生素：有头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等。其特点为对革兰阳性和阴性、需氧和厌氧菌均有抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定。②青霉烯类和碳青霉烯类抗生素；具有超广谱、高效能抗菌活性。品种有硫霉素和亚胺培南（为硫霉素的脒基衍生物）。亚胺培南抗菌活性甚强，抗菌谱极广，较硫霉素稳定。临床上亚胺培南与等量西司他丁（为肾去氢肽酶-1抑制剂，后者可使亚胺培南在近端肾小管细胞中代谢失活）合用，主要用于治疗重度感染病因未明者和多数菌感染、腹腔与盆腔感染等，偶可引起癫痫发作。③单环β-内酰胺类抗生素：有氨曲南等。对革兰阴性菌（包括肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌）抗菌作用强，对后者的活性与头孢哌酮和哌拉西林相仿而逊于头孢他啶，对不动杆菌属、产碱杆菌属和各种厌氧菌耐药。2．氨基糖苷类抗生素属于本类抗生素者有：①由链霉菌属的培养滤液中获得的链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素、大观霉素等；②由小单孢菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星、小诺米星等；③半合成氨基糖苷类，如阿米卡星（为卡那霉素的半合成衍生物）、奈替米星（为西索米星的半合成衍生物）、异帕米星、地贝卡星等。氨基糖苷类抗生素的共有特点为：①水溶性好，性质稳定，在碱性环境中作用较强；②抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌及其他分支杆菌属有作用；③对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成，为杀菌剂；④与人血清蛋白结合率低，大多10%；⑤胃肠道吸收差，肌注后大部分经肾以原形排出，肾功能减退时血药半衰期显著延长，应调整给药方案；有不同程度的肾毒性和耳毒性，并可有神经肌肉接头的阻滞作用；⑥细菌对不同品种间有部分或完全交*耐药。各种氨基糖苷类抗生素的选择：①链霉素主要用于结核病初治病例，常与异烟肼、利福平等联合应用；此外亦与其他药物联合，如与青霉素合用治疗草绿色链球菌心内膜炎；与四环素或氯霉素合用治疗布氏杆菌病、鼠疫等。②新霉素由于毒性大，仅口服用作肠道消毒剂，或供局部用。③卡那霉素因近年来临床分离的革兰阴性菌对其耐药率高（50%），故已趋淘汰。④庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星抗菌谱和抗菌作用基本相似，妥布霉素对铜绿假单胞菌活性较强。庆大霉素对沙雷菌属及其他肠杆菌科细菌活性较妥布霉素稍强，奈替米星对金葡菌及其他革兰阳性球菌活性较强，但对铜绿假单胞菌活性较差。阿米卡星对细菌产生的钝化酶稳定，对庆大霉素耐药菌株多数仍具抗菌活性。⑤大观霉素临床应用的唯一适应证为无并发症的淋病。3．大环内酯类抗生素为快效抑菌剂，影响细菌蛋白合成。本类抗生素的特点为：抗菌谱窄，主要作用于需氧革兰阳性菌，以及军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、支原体和某些厌氧菌、奴卡菌、分支杆菌；细菌对不同菌种间有一定交*耐药性；大多不耐酸，在碱性环境中抗菌作用较强；血药浓度一般较低，而痰、皮下组织和胆汁中药物浓度却明显超过血药浓度，主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；不易透过血脑屏障；毒性低微，静脉给药易引起血栓性静脉炎。品种有红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、交沙霉素等。新近开发的新大环内酯类，如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，其抗菌谱和抗菌作用与红霉素相近，但具有良好的药动学特性，例如半衰期延长，趋组织性增强，可减低用量，减少给药次数或减少不良反应等。本类抗生素的主要适应证为革兰阳性菌感染、支原体肺炎、军团病、衣原体感染、L-型细菌感染、弯曲菌肠炎、白喉带菌者等。4．四环素类抗生素为快效抑菌剂，主要抑制细菌蛋白质的合成；亦可引起细菌胞质膜通透性的改变，使胞内核苷酸等重要成分外漏，从而抑制DNA复制。本类抗生素的抗菌谱广，除常见致病菌外，对立克次体、支原体属、衣原体属、非典型分支杆菌属和阿米巴原虫均有抑制作用，但近年来细菌对四环素的耐药现象严重，大多数常见致病菌所致感染的疗效较以往为差，半合成四环素类抗菌活性高于四环素，耐药菌株较少，且用药次数少，不良反应轻，已取代四环素和土霉素。品种有土霉素、四环素，以及多西环素、米诺环素等半合成四环素类。为治疗布氏杆菌病、霍乱、回归热，衣原体感染和立克次体病的首选药，其次用于支原体肺炎，以及敏感细菌所致的呼吸道、胆道、尿路感染等。5．氯霉素类抗生素为快速抑菌剂，主要抑制细菌蛋白的合成，性质极为稳定，脂溶性强，抗菌谱广。作用于各种需氧和厌氧菌，包括革兰阳性和阴性菌，如各种链球菌、肺炎球菌、奈瑟菌属、流感杆菌、沙门菌属、各种厌氧菌，对金葡菌和某些肠杆菌科细菌有一定抗菌活性，但对铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌属等耐药。对螺旋体、军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、肺炎支原体和立克次体具良好作用，胃肠道吸收好，易透过血脑屏障，易渗入细胞内。85%以上在肝内与葡萄糖醛酸结合而失活。主要由肾小管分泌排出，其中活性型约10%~15%，主要品种为氯霉素和甲砜霉素（人工合成）。两者抗菌作用基本相似，主要适应证为伤寒、副伤寒、立克次体病、厌氧菌感染以及敏感菌所致的脑膜炎、细菌性眼科感染。6．林可霉素与克林霉素为快速抑菌剂，抑制细菌蛋白的合成，性质稳定，易溶于水。抗菌作用与红霉素相似，但抗菌谱窄。对大多数革兰阳性菌以及各种厌氧菌具良好活性，对肠球菌及需氧阴性菌均耐药。在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄，骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘，易引起难辨梭菌假膜性肠炎，主要用于革兰阳性球菌感染、骨髓炎及厌氧菌感染。7．利福霉素类通过抑制细菌RNA合成，最后导致DNA和蛋白质的合成停止。品种有利福平、利福定、利福喷丁等。蛋白结合率高，血药半衰期前二者为5h，后者长达18~31h，主要用于治疗结核病和金葡菌（包括MRSA）感染，也可用于其他革兰阳性菌和厌氧菌感染，由于致病菌对之易产生耐药性，需与其他药合用。8．多肽类抗生素抗菌谱不广，但抗菌作用强，属杀菌剂，毒性多较明显，肾损害尤为突出，适应证较严格。（1）多粘菌素：多粘菌素B和E抗菌谱相似，抗菌活性以前者为强。对绝大多数肠杆菌科细菌（除变形杆菌和沙雷菌属外）及铜绿假单胞菌高度敏感，因其毒性大，已基本被氨基糖苷类、半合成青霉素和第三代头孢菌素等取代。（2）万古霉素与去甲万古霉素：仅用于严重革兰阳性菌感染，特别是MRSA、MRSE及肠球菌感染。本品口服对难辨梭状芽胞杆菌所致的假膜性肠炎具良好疗效。（3）替考拉宁：对革兰阳性需氧和厌氧菌具强大作用，不良反应较万古霉素低，因此可作为万古霉素替代用药。9．抗真菌药最有效的控制深部真菌感染药为两性霉素B，属多烯类抗生素，因其毒性大，应用受到限制。氟胞嘧啶毒性小，但其抗真菌谱窄，且真菌易对之产生耐药性，故需与两性霉素B合用，合用时两性霉素B的用量可减少，也减少了不良反应。吡咯类抗真菌药抗真菌谱广，真菌对其产生耐药性较缓慢，毒性也小；品种有酮康唑、咪康唑和益康唑等。酮康唑仅供口服，易吸收，体内分布广，但血脑屏障通透性差。咪康唑或克霉唑口服后吸收甚少，仅用于消化道真菌感染，其霜剂可局部用于皮肤粘膜真菌感染。益康唑口服吸收亦较少，主要供局部应用。新三唑类药物氟康唑弥补了上述品种的缺点，口服后迅速吸收而完全，血脑屏障穿透性高，脑脊液浓度可达血浓度的50%~60%，脑膜有炎症时更高。其他还有伊曲康唑、伏立康唑等。制霉菌素亦属多烯类抗生素，口服后不吸收，用于白念珠菌的肠道感染，亦可制成混悬剂、软膏、阴道栓剂等局部应用。灰黄霉素为浅表真菌药，适用于头癣、体癣、股癣、甲癣等。10．抗结核药物异烟肼对细胞内外的结核菌均有杀菌作用，结核杆菌对之易产生耐药性。口服后吸收迅速而完全，药物在体内分布广，可透过血脑屏障，脑膜炎症时脑脊液浓度几乎与血浓度相等，亦可通过胎盘进入胎儿体内。在肝内乙酰化代谢产生有毒性的乙酰肼，对肝和周围神经有损害。此外尚有利福平、链霉素，对氨水杨酸（PAS）、乙胺丁醇等。PAS为抑菌剂，仅对细胞外结核菌有抑制作用，其抗菌活性不如链霉素和异烟肼，单用易导致耐药株的产生，与异烟肼、链霉素有协同作用。口服吸收好，体内分布广，但脑脊液中药物浓度低，乙胺丁醇口服吸收迅速而完全，脑膜有炎症时，有少量药物进入脑脊液中；每