营养评估

神经外科患者的营养评估神经外科主管护师倪军霞一、神经疾病的营养现状二、人体学指标的评估及应用三、生化指标的评估及应用四、营养不良的评估表五、案例分析一、神经疾病的营养现状国际相关流行病学研究病人营养状况评价的必要性我国住院病人总的营养不良发生率＞10%。外科患者营养不良的发生率为40%-50%。＞75岁老年患者发生率增高30%-65%.住院期间营养下降，入院14天后营养再增加20%ICU患者的营养不良发生率达46.5%不佳的营养状态将影响住院期间并发症的发生率、住院时间、病死率、费用和再入院率。营养不良与营养风险研究营养不良与营养风险研究神经外科重症患者易发生营养不良Textinhere高分解代谢状态负氮平衡经口摄入不足营养不良什么是营养不良营养不良包括营养不足和肥胖（超重），临床上以营养不足多见。营养不足：由于热量和蛋白质不足而导致的慢性营养缺乏症（PEM），即能量蛋白摄入不足或吸收障碍。目前认为BMI＜18.5，白蛋白＜35g/L（肝肾功正常）的患者均可认为是营养不足。引起营养不良的常见原因(1)摄食障碍：多见于食管、胃肠道疾病，神经系统及肝、肾等内脏疾病引起的严重恶心、呕吐等。(2)消化障碍：见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶的合成和分泌减少，影响消化和吸收。(3)消耗增多：慢性消耗性疾病和严重神经精神因素的影响，如长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病、内分泌疾病，出现糖、脂肪和蛋白质的消耗过多。营养不良诊断蛋白质营养不良：也称单纯蛋白质营养不良。程度血清清蛋白（g/L）运铁蛋白（mg％）淋巴细胞计数（个/mm）皮肤过敏试验（直径，mm）中度25～30100～150900～15005重度251009005单纯蛋白质营养不良分类标准营养不良诊断蛋白质－能量营养不良（marasmus，消瘦）因蛋白质和能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织和皮下组织，诊断较为容易。体重明显降低，肌酐-身高指数及其他测量值也较低，但血清蛋白质的变化不明显。程度标准体重（％）肌酐－身高指数（％）皮肤过敏试验（直径，mm）中度60～8060～805重度60605蛋白质－能量营养不良分类标准营养不良诊断混合型营养不良此型多为营养不良发展到晚期，或上述两种营养不良的表现都存在。其特点是内源性脂肪和蛋白质贮备空虚，多种器官功能受损，感染等并发症发生率很高。病人营养状况评价的临床意义对病人营养状况的客观反映可区分营养不良类型及原因为临床营养支持提供依据，评估营养治疗（支持）效果可对病人发生并发症危险性进行预测热能是生命的动力——热能来源？碳水化合物：50％～60％蛋白质：15％～20％脂肪:20%～30%人体的营养物质碳水化合物蛋白质脂肪膳食纤维微量元素水维生素等碳水化合物食物中碳水化合物是我们热量的主要来源，可分两大类单糖（小分子葡萄糖）葡萄糖、果糖、半乳糖。单糖类不经消化液的作用，就可被人体直接吸收双糖（小分子葡萄糖）蔗糖、麦芽糖、乳糖蔗糖在甘蔗和甜菜中含量较多，加工后制成白糖、红糖、砂糖；麦芽糖存在于发芽的种子中；乳糖则存在于动物与人的乳汁中多糖(大分子葡萄糖)淀粉、糊精、糖原和纤维素淀粉存在于谷类中，马铃薯、山药、胡萝卜中含量也较多。蛋白质蛋白质是构成人体的砖块。供能不是蛋白质的主要功能，但在葡萄糖和脂肪不足时，每克蛋白质可提供４千卡的热量。过量蛋白质摄入会增加肾脏的负担。蛋白质的摄入要供求平衡，这应当根据营养状况、生长需要、年龄和体重等诸多因素决定。蛋白质摄入所产生的热量约占总热量的15-20％。适量优质蛋白质——1/2-1/3动物蛋白质：如肉类、奶类及禽蛋类等。植物蛋白质：主要存在于豆类食物中，提供蛋白质和大量纤维，适于糖尿病患者。脂肪脂肪应占每日总热量的25-30％，主要来自动物脂肪和烹调油，如鱼、肉、腰果、花生、豆油等。需要脂肪来保持机体正常的功能，但是脂肪过多是有害的，应限制摄入量，尤其是饱和脂肪酸和胆固醇。已证实单不饱和脂肪酸可以软化血管，对人体有益。宜用植物油，忌食动物油，即使是使用植物油也应该限量。单不饱和脂肪酸：橄榄油、花生油、果仁(最适合食用)多不饱和脂肪酸：植物油(可用)饱和脂肪酸：动物脂肪、猪油(尽量不用),还包括棕榈油和椰子油丰富的维生素、矿物质B族维生素维生素A维生素C铬锌钙铬锌钙高纤维饮食膳食纤维摄入量:20-35克纤维素/每天可溶性纤维：如燕麦、水果不溶性纤维：如豆皮、谷类麸皮护理营养支持实施的困难危重患者的营养支持是一个非常复杂的问题，护理准确执行饮食医嘱难度大。如危重患者执行“禁食”医嘱护士应该如何观察？饮食医嘱对营养代谢的影响—以禁食为例正常成人每日约需能量1800kcal，由食物供给。禁食时，机体只能动用自身的营养储备。禁食时机体代谢的特点1、碳水化物：（1）脑组织、神经组织、红细胞、肾髓质所需的能量几乎都由葡萄糖供给。（2）储存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g。（3）禁食24h后肝糖原即被耗尽，肌糖原仅能被肌肉本身所利用。禁食时机体代谢的特点2、蛋白质：（1）在体内与一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。（2）禁食24h后体内葡萄糖的来源由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约消耗蛋白质75g。体内蛋白质的消耗对机体的功能和结构带来影响，如体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。禁食时机体代谢的特点3、脂肪：机体最大的能源储备（1）机体需要一个过程才能利用脂肪供能。（2）禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。（3）蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内的排出量可减少至214-286mmol（3-4g）。禁食情况下体温升高1度，应多补多少液体？一般是300ml左右。还要注意能量的补充，理论上体温升高1度，身体的能量消耗就增加0.5％。体温＞37℃时，一般体温每升高1℃，从皮肤丧失低渗体液约3~5ml/kg。这也是临床上补液的原则。执行营养医嘱时存在的问题危重患者：“高热量、高维生素、高蛋白”?执行困惑：如何给予具体饮食指导？给什么？给多少？所给能满足患者需要吗？依据呢？1、高热量：总热量3000kcal，基本饮食的基础上加餐2次，牛奶、豆浆、鸡蛋、藕粉、蛋糕、巧克力、其他甜食。2、高蛋白：120g/d，正常男90g/g，女80g/g。基本饮食的基础上增加富含蛋白质的食物，尤其优质蛋白。3、低蛋白：低于40g/d，限制肥肉、蛋黄、动物脑。4、高维生素：蔬菜水果500-1000g/d。5、高纤维素：20-35克纤维素/d。6、高盐饮食：根据血生化调节摄入量，一啤酒盖5g。7、低盐低脂饮食：食盐量小于2g/d，胆固醇少于300mg/d，一个鸡蛋黄含胆固醇200mg。（一个鸡蛋50g含蛋白质7g，脂肪4g）重症疾病状态下的代谢特点1、应激反应2、能量代谢增高3、脂肪代谢紊乱4、蛋白质分解5、胃肠道功能改变患者的营养状况究竟如何？---评估是关键！营养评价的概念营养评价（nutritionalassessment）是通过膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查及多项综合评价方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良后果的危险性，并监测营养治疗的疗效。膳食调查人体测量实验室检查临床检查综合评价二、人体学指标的评估及应用1、关注病史：找出营养不良的原因（1）、饮食评估了解患者进食时间的长短和规律性；摄人食物的种类和制作方式；摄人量等。（2）身体评估；观察患者的体形(消瘦、肥胖、健壮等)、面色、皮肤、头发的光泽、指甲、牙齿等，这些方面可一定程度上反映出患者的营养状况。2、关注体重：测身高、体重：计算体重指数(BMI）3．生化评估生化测量最客观地反映人的营养状态，测量血、尿中某些营养素或其他代谢产物的含量。如血糖测定、血红蛋白测定、血清蛋白测定等膳食调查（一）调查内容：饮食结构、食物频率、每日摄入食物的品种和数量、饮食习惯等。（二）调查方法：询问法、称重法、查账法、食物频数法和化学分析法。（三）膳食调查结果的整理和评价量：所摄入食物是否种类多样，主副食品搭配、荤素搭配是否合理；能量及各种营养素是否数量充足。比例：能量摄入比和各餐能量摄入比例是否恰当，蛋白质的来源分布、脂肪来源分布、维生素和矿物质来源等是否合理等。膳食调查人体测量人体测量数据可以较好的反映营养状况，通过人体测量可对患者营养状态进行一定程度的评价。常用指标：身（长）高、体重、围度、皮褶厚度、握力等。体重是营养评价中最简单、直接和常用的指标尽管测量中影响因素较多但体重的测量值仍是反映机体营养状况的直接参数。青少年期它可反映生长发育与营养状况。临床意义：疾病情况下可反映机体合成代谢与分解代谢的状态。但需考虑机体水肿、肿瘤和肥胖的影响，这些患者体重值常不能反映真实体重和营养状态。护士能观察的指标临床意义：反映机体能量与蛋白质代谢情况，提示是否存在蛋白质能量营养不良。体重改变(%)＝平时体重平时体重－实际体重×100%体重改变的评价标准时间中度体重丧失重度体重丧失1周1个月3个月6个月1%～2%5%7.5%10%＞2%＞5%＞7.5%＞10%体重在营养不良评估中的作用Broca改良公式：标准体重(kg)=身高(cm)-105平田公式：标准体重(kg)=[身高(cm)-100]×0.9①每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果②利尿剂会造成体重丧失的假象③病人出现巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪组织和肌肉组织的丢失体重改变的假象判别体质指数（bodymassindex）BMI=体重（kg）[身高（m）]2临床意义：反映蛋白质能量营养不良以及肥胖症的可靠指标。临床上体质指数的改变可提示疾病的转归。偏瘦正常超重肥胖BMI＜18.518.5-23.9≥24≥28上臂围（mid-armcircumference,MAC）临床意义：MAC可反映营养状况，且与体重密切相关，可反映肌肉的发育状况。一般差值越大说明肌肉发育状况越好，反之越小说明脂肪发育状况良好。上臂围可反映肌蛋白贮存和消耗程度，是快速而简便的评价指标，也能反映能量代谢的情况。上臂围（cm）=上臂紧张围-上臂松弛围上臂围（mid-armcircumference,MAC）上臂围测量示意图MAC判断标准＞正常值的90%营养正常90%～80%轻度营养不良80%～60%中度营养不良＜60%严重营养不良正常值：男性平均为27.5cm女性平均为25.8cm皮褶厚度：上臂肱三头肌部→代表肢体皮下脂肪堆积情况；肩胛下角部→代表躯干背面；腹部(脐部)→代表躯干腹面；髂嵴上部(髂部)→代表躯干侧面。临床意义：皮褶厚度可反映全身的脂肪含量，也反映人体皮下脂肪的分布情况。临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗情况，并作为评价能量缺乏与肥胖程度的指标。皮褶厚度测量注意事项：1.同一部位2.测量压力恰当（10g/cm2）3.卡尺固定3s后读数4.测三次，取平均值三、生化指标的评估应用血清白蛋白的急剧下降①由于血管通透性的增高，白蛋白从血液移向血管外的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡；②某些细胞因子的增加，如白介素1、肿瘤坏死因子及白介素6的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造；③增加了的白蛋白分解代谢率；④由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。血清蛋白的测定血清蛋白正常值半衰期临床意义白蛋白35～55g/L18～20天反应严重、长久的内脏蛋白缺乏转铁蛋白2.6～4.3g/L8～9天反映短期内脏蛋白缺乏前白蛋白0.2～0.4/L2～3天反应1周内饥饿视黄醇结合蛋白0.372g/L±12小时反应1周内饥饿纤维结合蛋白0.0073g/L1.82±0.164～24小时反应1周内饥饿氮平衡（nitrogenbalance,NB）是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用的指标，反映所摄入的蛋白质能否满足机体需要，以及体内蛋白