消化系统疾病CT鉴别诊断

消化系统疾病CT鉴别诊断山东省医学影像学研究所柳澄一、规范扫描程序是鉴别诊断的重要前提二、熟悉解剖是做出正确诊断的必要基础三、充分掌握特征性表现是鉴别诊断的基础四、必要的图像后处理为鉴别诊断开辟了新的方法五、详细了解病史在鉴别诊断中占有重要地位一、规范扫描程序是鉴别诊断的重要前提1、肝脏分期增强扫描分期扫描是根据肝脏供血特点制定的：肝脏血供特点：肝动脉少（25%）早门静脉多（75%）晚肝脏分期扫描动脉期:观察有无异常肝动脉供血（多，少，无）门脉期观察有无异常门静脉供血（多，少，无）正确分期的判断动脉期：肝动脉强化明显，门静脉系统、肝静脉系统没有强化。门脉期:门静脉系统明显强化,明显高于正常肝脏的密度。恰当的肝动脉期恰当的门静脉期太晚的肝动脉期相当于门脉早期如何确定肝动脉期的延迟时间1、固定时间：2、小剂量试验:3、CT值激发软件的应用:固定时间延迟虽然从静脉注射到动脉充盈存在个体差异，以往多采用固定延迟时间。单层CT多用25秒，但是如果是16层CT，这个延迟时间太短，以至于扫描完才到肝动脉充盈最高峰。所以必须多延迟，大概在35秒左右合适。16层2层时间密度多层螺旋延迟时间相对延长肝细胞癌延迟35秒（多层CT）动脉早期动脉晚期平扫门脉期固定延迟时间的局限性小剂量试验可以根据个体差异决定恰当的延迟时间.用20ml对比剂团注,同一层面每一秒钟扫描一次,连续扫描15-20秒,测量肝脏水平主动脉CT值,峰值所需时间就是应当延迟的时间,这个方法由于过于复杂,要两次扫描,两次注射对比剂,一直难以推广.对比剂追踪触发扫描技术•应用CT透视技术•设定触发阈值•注意从抵达阈值到真正开始扫描有数秒钟的延迟CT透视每秒6~8幅图象非螺旋扫描模式首先扫描3600，采集数据。然后每再扫描600（450），采集的新数据替代相应部分的原有数据，与剩余原有的3000（3150）数据组成一幅新的图象即：600新数据+3000旧数据=一幅透视图象CT透视示意图对比剂追踪触发扫描开始注射对比剂后，先用CT透视方式监测感兴趣区（一般为血管某一断面）的CT值，当达到预设的阈值时，自动触发扫描。对比剂追踪触发扫描多层CT可更精确地分期扫描单螺旋CT：•扫描速度较慢,不能保证整个扫描区域都在一个时相内多层螺旋：•扫描速度快（如：层厚3~5mm,6~7秒即完成整个肝脏扫描），保证整个扫描区域都在一个时相内单层螺旋难以保证全肝都处于动脉期多层螺旋多灶肝癌同时相显示肝动脉供血特征多层CT分期扫描的优势扫描速度与纵轴分辨力同时提高覆盖范围与纵轴分辨力同时提高可以在各期的强化最高峰扫描完整个区域多层单层多层单层时间密度时间缩短，效果更佳注射速率与增强效果增强效果取决于血管内密度峰值密度越高，效果越佳。对比剂的注射速率决定1、血管内的密度峰值2、到达峰值的时间速率与峰值的关系速率越快峰值越高到达峰值时间越短血管密度时间4.0ml/s391Hu3.0ml/s224Hu4.0ml/s415Hu3.0ml/s253Hu2、恰当胰腺期扫描a、脾静脉肠系膜上动静脉都充盈，有助于识别胰腺b、胰腺强化到高峰胰腺癌与胰腺的对比最高c、在肝动脉期后15-20秒左右胰腺扫描不能太早a、脾静脉肠系膜上动静脉都充盈，有助于判断胰腺的大小恰当的胰腺期过早的胰腺期b、胰腺强化到高峰胰腺肿瘤与胰腺的对比最高恰当的胰腺期太迟的胰腺期胰腺扫描时门脉系统强化的重要性标记胰腺，避免误认为病灶不同时相胰腺的强化和识别胰腺期扫描不能过晚肝动脉期:肿瘤与胰尾密度无明显差异胰腺期:肿瘤与胰尾对比明显胰腺期扫描不能过早胰尾密度：肝动脉期:44Hu胰腺期:88Hu肿瘤密度:肝动脉期:38Hu最佳胰腺扫描程序1、平扫：基础对比强化后2、胰腺期：胰腺强化最好，最容易检出病灶。3、门脉期：如果有胰腺肿瘤存在，观察肝内有无转移。胰腺扫描时层厚的选择3-5毫米最合适，太厚影响小肿瘤的检出；太厚影响主胰管的观察。二、充分掌握特征性表现是鉴别的诊断基础１、肿块本身的改变２、其他异常改变肝癌双期扫描的意义•动脉期：•肝脏低密度（25%肝动脉供血）•肿瘤高密度（100%肝动脉供血）•门脉期：•肝脏高密度（75%肝动脉供血）•肿瘤低密度（0%门静脉供血）肝动脉期肝癌的强化形式A-PP-PHEPATOMA动脉期平扫门脉期APPVPHCC肿瘤的动门脉瘘（门脉早显）门静脉的消失是肿瘤存在的重要标志门静脉癌栓的识别与意义门静脉癌栓的识别与意义门静脉左右支癌栓门腔间隙淋巴结的识别肝癌与硬化结节与肝硬化结节的鉴别门脉的存在是确认不均匀脂肪肝的证据强化前肿瘤与脂肪肝的鉴别-1肝动脉期肿瘤与脂肪肝的鉴别-2门静脉期肿瘤与脂肪肝的鉴别-3纤维板层样肝癌异常灌注与肝癌的鉴别肝癌与脓肿的鉴别肝脓肿炎症期肝脓疡与肿瘤的鉴别网膜囊内淋巴结肿大常常是胃癌的间接征象肝血管瘤动脉期平扫门脉期肝癌与血管瘤肝血管瘤5MINITS部分血管瘤需要再延迟FNHFHN-车幅样改变肝腺瘤胆管细胞癌的强化特点胆管细胞癌的强化特点胆管细胞癌的表现特点肝多发切迹与肝硬化的鉴别胆管积脓与胆管肿瘤的鉴别肝转移瘤肝转移瘤（牛眼征）胰腺癌肝转移鉴别小囊肿与转移要根据超声结果胰腺癌的特点1、强化后密度的改变2、形态的改变3、腹膜后的浸润4、血管的被包绕5、主胰管的扩张强化后密度的改变强化后密度的改变强化后密度的改变强化后密度的改变强化后密度的改变形态的改变强化后密度的改变形态的改变十二指肠误认为胰头癌腹膜后的侵犯主胰管的扩张胰体尾的突然萎缩对腹膜后的侵犯对腹膜后的侵犯腹膜后及血管侵犯AP胰岛细胞瘤阻黄的鉴别1、追踪观察判定梗阻的水平2、观察胆囊的改变3、一定要有平扫，以免漏掉结石4、必要时进一步延迟，更容易显示肿瘤。肝总管肿瘤-1肝总管肿瘤-2肝总管肿瘤门脉瘤栓胆总管肿瘤胆总管肿瘤平扫的重要意义主胰管的扩张胆总管肿瘤双管征急性胰腺炎急性胰腺炎（胰腺肿胀，腹腔渗液）慢性胰腺炎假囊肿图像后处理的应用脐疝脐疝胆总管肿瘤胆囊癌胆囊癌胰尾肿瘤横断图像难以显示解剖关系长轴MPR显示肿瘤与胰腺的关系门静脉瘤栓结肠袋与肿瘤的的鉴别结肠袋与肿瘤的的鉴别