不稳定性心绞痛临床路径

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（0—30分钟）主要诊疗活动□完成病史采集与体格检查□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）□开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）□心血管内科专科医师急会诊□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症□确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案□对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱:□重症监护□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□吸氧临时医嘱:□描记“18导联”心电图，胸片□血清心肌损伤标志物测定□血常规□尿常规□便常规+潜血□血脂、血糖、肝肾功能、电解质□凝血功能□感染性疾病筛查□建立静脉通道□其他特殊医嘱长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□记24小时出入量□卧床□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□镇静止痛：吗啡（酌情）□静脉滴注硝酸甘油主□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理□不稳定性心绞痛护理常规要护理工作“入院手续”等工作□静脉取血□特级护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间到达急诊科（0—60分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：□向患者及家属交待病情和治疗措施□签署“手术知情同意书”□行“急诊介入”治疗□术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）□术前水化（肾功能不全者）□维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建□完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）□监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况□观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高□上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案□完成病历及上级医师查房记录□不稳定性心绞痛常规药物治疗□预防手术并发症□预防感染（必要时）□对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□卧床□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□记24小时出入量□镇静止痛：吗啡（酌情）□静脉滴注硝酸甘油□急诊血运重建治疗临时医嘱：□备皮□造影剂皮试□术前镇静□预防性抗感染□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□吸氧□病危通知□卧床或床旁活动□流食或半流食□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□保持大便通畅□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:□心电图□动态监测心肌损伤标志物□床旁胸片、□床旁超声心动图主要护理工作□不稳定性心绞痛护理常规□特级护理□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要诊疗工作□继续重症监护□观察穿刺点及周围情况□观察有无心电图变化□监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高□上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案□完成病历、病程记录、上级医师查房记录□继续不稳定性心绞痛常规药物治疗□对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗□继续重症监护□心电监测□上级医师查房：评价心功能□完成上级医师查房和病程记录□继续和调整药物治疗□确定患者是否可以转出CCU□对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。□转出者完成转科记录重点医嘱长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□卧床□床旁活动长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□卧床□床旁活动□半流食或低盐低脂普食□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□保持大便通畅□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI或ARB治疗（酌情）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:□心电图□心肌损伤标志物□低盐低脂普食□保持大便通畅□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI或ARB治疗（酌情）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:□心电图□心肌损伤标志物主要护理工作□配合急救和诊疗□生活与心理护理□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼□配合稳定患者由CCU转至普通病房□配合医疗工作□生活与心理护理□配合康复和二级预防宣教□如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项□如果患者不能转出CCU：记录原因病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房：心功能和治疗效果评估□确定下一步治疗方案□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□预防并发症如果患者可以出院：□通知出院处□通知患者及其家属出院□完成上级医师查房记录□完成“转科记录”□完成上级医师查房记录□血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗□预防手术并发症□再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG□完成择期PCI□心功能再评价□治疗效果、预后和出院评估□确定患者是否可以出院□康复和宣教□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院总结”交给患者□如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗□二级预防的方案重点医嘱长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□二级护理□床旁活动□低盐低脂普食□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI或ARB治疗（酌情）□口服硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（酌情）长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□二级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI或ARB治疗（酌情）□口服硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合应用□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：□心电图□心脏超声□胸片□肝肾功能、电解质□血常规、尿常规、大便常规□凝血功能出院医嘱:□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素□出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等□定期复查主要护理工作□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动□二级预防教育□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动□二级预防教育□出院准备指导□帮助患者办理出院手续、交费等事项□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名[2]