狂犬病病人的护理

第十章传染病的护理第六节狂犬病病人的护理致命的狂犬病主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断3护理措施4学习重点狂犬病病人的身体状况、对症护理和健康指导学习难点狂犬病病人的伤口护理学习重点与难点疾病概述1定义临床表现病原体流行病学预后狂犬病（又称恐水症）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。全球有100多个国家和地区有狂犬病发生，但主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家，其中98％在亚洲，而中国的发病数仅次于印度，居世界第二位，流行严重。定义狂犬病致病机理被动物咬伤而感染病毒病毒在伤口周围肌肉细胞中复制通过肌肉周围神经末梢进入神经系统在神经系统中向心性移动进入大脑细胞引起全脑炎通过周围神经进入分泌腺体：在唾液中分离到病毒每小时移动1-3毫米临床主要表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。临床表现病原体狂犬病毒属于弹状病毒科，为RNA病毒对外界的抵抗力不强，对紫外线、碘液、乙醇等一般的理化消毒方法敏感，但可耐受低温狂犬病的传染源吸血蝙蝠近年来学者发现了无症状带病毒的犬和猫所有的温血动物都可携带狂犬病毒：犬、猫野生动物狐狸、狼、臭鼬、浣熊传播途径通过皮肤粘摸感染：动物咬伤后，唾液中的狂犬病毒经破损皮肤侵入体内传播；宰杀、剥患畜皮感染；犬舔伤口或肛门感染；病毒污染物刺伤皮肤感染；护理病人，被其唾液污染手经伤口感染。人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病没有自然免疫力，无阴性无感染人群。受疯动物咬伤抓伤后的发病率为30-70%。-伤口的正确处理；-高效狂犬疫苗的使用；-抗血清的使用。可使狂犬病的发生率降到1%以下。项目内容传染源主要传染源是狂犬，其次是猫、猪、狼等家畜和兽类传播途径主要通过咬伤传播，也可由带病毒的唾液经伤口、抓伤、舔伤的黏膜和皮肤侵入，少数可通过对病犬宰杀而感染易感人群人群普遍易感，被病犬咬伤后发病率为15%～30%，当咬伤部位为头面部、颈部及手部等神经血管分布丰富的部位时，发病率增加流行病学本病病情重，进展迅速，病死率几乎100%。预后护理评估2健康史心理-社会状况身体状况辅助检查治疗要点询问是否接触过病犬，有无被病犬或其他动物咬伤史。有无接种过疫苗。健康史临床表现潜伏期通常3-8周恐水症，后转入麻痹昏迷、最后呼吸困难、循环衰竭而死亡症状体征前驱期约1～4天。起病时可有类感冒症状，继而出现恐惧不安、烦躁失眠、对声、光、风等刺激有喉头紧缩感。最有意义的早期症状为愈合伤口处及其相应的神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。体温升高心率加快血压上升发绀等身体状况症状体征兴奋期约1～3天。主要表现为高度兴奋、极度恐怖表情、发作性咽肌痉挛、恐水、怕风、怕光、怕声等。恐水为本病的特征，典型者不敢饮水、闻水声、见水及提及水，严重发作时可有全身肌肉阵发性抽搐或呼吸肌痉挛致呼吸困难、发绀。另外，病人体温可升至38℃～40℃，有交感神经功能亢进的表现。发作过程中，病人神志清楚。体温升高心率加快血压上升发绀等身体状况症状体征麻痹期约6～18h。肌肉痉挛停止，全身弛缓性瘫痪，逐渐进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。体温升高心率加快血压上升发绀等身体状况评估病人及家属对疾病的认识程度。有无因症状明显、病情发展迅速而出现紧张、恐惧不安等不良情绪。了解病人家庭和社会支持情况如何。心理-社会状况血常规及脑脊液检查白细胞计数正常或轻、中度增多，中性粒细胞占80%以上。脑脊液细胞数及蛋白质稍增高，糖及氯化物正常。免疫学检查检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，阳性率约40%；检测血液或脑脊液中的中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。病原学检查取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬病动物及病人死后脑组织进行切片染色，镜下找内格里小体，或用PCR检测狂犬病毒RNA。辅助检查本病目前无特效疗法，应及时正确处理伤口及对症治疗。保持病人安静，减少风、光、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸器辅助呼吸；维持内环境平衡。治疗要点分类III与动物接触类型推荐治疗方法触摸或喂养动物，舔及完整皮肤如果有可靠病史，无需处理无流血多轻度擦伤或抓伤立刻接种疫苗WHO推荐处理原则III一处或多处皮肤穿透性咬伤，唾液污染粘膜立刻使用抗狂犬病血清和接种疫苗上述原则下,对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍皮肤完整性受损与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。有受伤的危险与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。有窒息的危险与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。有误吸的危险与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。恐惧与疾病引起死亡的威胁有关。护理诊断3护理措施4一般护理对症护理病情观察用药护理健康指导心理护理项目内容环境将病人安置于安静、避光的单人房间，由专人护理，保持病人安静，减少风、光、声等刺激，对病人实施严密接触隔离。饮食护理有恐水及吞咽困难者应禁食禁饮，在痉挛发作的间歇期或应用镇静剂后可鼻饲高热量流质饮食，必要时遵医嘱给予静脉输液，保证每日摄入量及维持水电解质平衡，准确记录出入量。一般护理观察病人生命体征、意识状态的变化。有无呼吸肌痉挛等严重并发症。观察病人的心理和情绪反应。一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。病情观察对症护理症状护理伤口护理咬伤后尽快用20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵（二者不能合用）反复冲洗至少30min，尽量除去狗涎和污血，用生理盐水冲洗，局部再用70%乙醇和2%碘酊消毒，伤口较深者清创后应在伤口底部和周围行抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病毒免疫血清局部浸润注射，注射前需做过敏试验，伤口一般不宜缝合包扎，以便排血引流，注意预防破伤风和细菌感染。另外，凡被咬伤、抓伤或皮肤破损处被带病毒的唾液沾染者，均需进行疫苗接种。对症护理症状护理惊厥或抽搐对狂躁、恐怖、激动或幻视、幻听病人应加床档保护或适当约束，防止坠床或外伤。在使用镇静剂后有计划地集中进行医疗、护理操作，程序要简化，动作要轻快。避免一切不必要的刺激，尤其是与水有关的刺激。呼吸肌痉挛及时清除唾液及口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入和镇静止痉剂，备好各种急救药品及器械。若有严重呼吸衰竭、不能自主呼吸者，应配合医生行气管插管、气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸，并做好相应的护理。狂犬疫苗的种类WHO推荐的狂犬疫苗HDCV人二倍体细胞培养疫苗PCEC鸡胚细胞培养疫苗PDEV纯化鸭胚疫苗PVRV纯化Vero细胞疫苗非洲绿猴肾传代细胞(Vero细胞）我国生产的狂犬疫苗PHKC地鼠肾细胞培养疫苗PVRV纯化Vero细胞疫苗◆伤口处理◆○就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒：---可用3%－5%肥皂水或0.1%新洁尔灭或再用清水充分洗涤，---冲洗伤口的时间应在５～２０分钟，---较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。---再用75%乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。ＷＨＯ推荐的此类局部处理伤口的方法是“立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤。”狂犬疫苗的接种程序暴露前免疫程序标准免疫程序0728天02856天暴露后免疫程序标准免疫程序0371428标准加强免疫程序037142890疫苗注射注意事项成人：上臂三角肌区；儿童：大腿前外侧肌肉；应尽可能用小的注射器以将全部疫苗注射如体内，尤其时0.5ml的疫苗；冻干疫苗融化时不要将其剧烈震摇起泡；注意检查疫苗瓶情况。预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展苯巴比妥等镇静药物有抑制呼吸作用，在遵医嘱使用时，应注意观察病人有无呼吸抑制现象。用药护理向病人和家属解释疾病相关知识。多方安慰病人，语言严谨。满足病人的身心需要。尽量减少病人独处，以减轻其恐惧心理。稳定家属情绪，嘱咐家属不要刺激病人。心理护理健康指导项目内容疾病知识宣教向群众宣传狂犬病的有关知识，如本病为人畜共患病、发病的原因、发病的特点及临床表现、预防的重要性、伤口的处理方法以及注意避免水的刺激等家庭护理知识。社区指导加强犬的管理，捕杀野犬、狂犬、狂猫及其他狂兽，并立即焚烧或深埋；对家犬应进行登记和预防接种，进口动物必须进行检疫。接触狂犬病的工作人员、兽医、山洞探险者、动物管理人员等高危人群暴露前要进行疫苗接种。