耳鼻喉常见疾病及手术并发症

耳鼻咽喉、头颈外科常见疾病及手术并发症-1-鼻窦炎的并发症急、慢性鼻窦炎反复发作时，炎症超出鼻窦骨壁，向周围组织播散，可引起严重的并发症。根据并发症的部位，大致可分为四大类：一、眶内并发症：鼻窦与眼眶相邻，而且骨壁菲薄，鼻窦炎症可向眼眶扩散。并发眶内炎性水肿时首先出现眼睑水肿（俗称眼皮）并发眼眶骨膜下脓肿时开始有眼睑充血、肿胀和压痛，或上睑下垂，眼肌麻痹、视力下降或复视，甚至失明；蝶窦炎还可引起眼球后视神经炎，表现为视力下降和剧烈头痛，此时最易误诊误治，以致失明。二、颅内并发症：额窦炎时易引起颅内并发症[医学教育网整理发布]。并发硬脑膜外脓肿时症状不典型，诊断比较困难，除鼻部症状外头痛加重，卧位尤甚，可有恶心呕吐，脉缓等证；硬脑膜下脓肿时自觉症状有头痛，发热和脑膜刺激征。严重者可出现对侧面部及上肢肌肉瘫痪或抽搐；脓肿破溃后可引起化脓性脑膜炎。三、骨髓炎：慢性化脓性鼻窦炎经久不愈者易引起额、蝶、筛、上颌骨骨髓炎。以额骨骨髓炎常见，除鼻窦区压痛外，头痛性质是闷胀样钝痛。骨髓炎经久不愈还可显现黄绿色鼻涕，X线拍片显示骨质结构不清、死骨形成和鼻窦骨壁缺损。四、病灶和下行感染：鼻窦化脓性分泌物从鼻咽部向下流注，可引起咽炎、扁桃体炎、中耳炎、气管炎等病。化脓性鼻窦炎作为感染病灶，还可引起感染性多关节炎、腱鞘炎和皮肤病。并发症的治疗原则应是在积极治疗并发症的同时根治鼻窦炎，两者不可偏废，其病才可痊愈鼻内镜手术并发症及处理鼻窦内窥镜手术（ESS）目前正在广泛开展，由于损伤小、出血少，且能最大限度地保留和恢复鼻腔的生理功能，因此深受医生和患者的欢迎。但是随着手术的迅速广泛开展，近年来国内外手术并发症出现了急剧上升的趋势，甚至严重致残、致命，并发症如死亡、失明的病例也有出现。提高手术质量，降低手术并发症特耳鼻咽喉、头颈外科常见疾病及手术并发症-2-别是严重并发症的发生已是临床关注的焦点。在鼻内镜下可行鼻窦开放手术、泪囊鼻腔造口手术、视神经减压术、鼻及颅底肿瘤切除手术，由于这些手术的操作均在鼻腔、鼻窦及（或）与眼眶、颅底紧邻的部位，因此各种手术可能出现的并发症也基本相似，下面将一并列出。一、纸板损伤概述纸板损伤是鼻内镜筛窦手术常见的手术并发症。常见原因是：在切除筛窦外侧壁处的病灶时，过于强调彻底而损伤了纸板。盲目操作或解剖的变异是其发生的常见原因，切除钩突时刀尖过于向外或过深，则有损伤纸板的可能。诊断在术中，损伤眼眶内壁（眼球段）时常有眶脂肪脱出，即有黄色脂肪组织向术腔突出，此时局麻病人有突然眼球疼痛感，如为全麻病人，术者需用手指压迫患者眼球，加压眼球时脂肪团突出，放弃压迫时脂肪团回缩即可证实，术后患者可出现眼部疼痛、眶周青紫。鉴别诊断需与筛窦外侧气房囊肿、息肉相鉴别，术后出现眼部疼痛、眶周青紫等眼部症状的患者需与眶内血肿、眶内感染等鉴别。治疗如果小的脂肪团脱出不影响术野，可在注意保护脂肪团的同事继续完成手术；如果是大的脂肪团组织脱出影响术野及操作时则终止手术。用浸有抗生素的明胶海绵贴敷脱出的脂肪团，再用藻酸钙敷料堵塞术腔，术后24小时内冰敷眼部。如处理及时则近期可恢复正常，无后遗症。预防主要在于熟悉解剖标志及鼻窦毗邻关系。中鼻甲是进入中鼻道之标志，同时是筛窦手术之内界，超过内侧板易损伤筛板。对紧邻纸板的筛房切除要细心操作，而不够熟练者不必苛求彻底。二、出血耳鼻咽喉、头颈外科常见疾病及手术并发症-3-概述术中剧烈出血一直被认为是鼻内镜鼻窦手术最为棘手问题。常见原因是：鼻窦病变比较重，黏膜充血，或多次鼻内镜术后解剖标志不清、骨质增生、血管收缩不良等因素；操作不当损伤筛前、后动脉和蝶腭动脉最为常见。筛前动脉是术中的高危险区，它位于额隐窝与额窦口这一较为固定位置，但不是决定性标志，因为存在着解剖变异问题，所以在处理前筛房及额隐窝病变时必须十分小心，一旦损伤筛前动脉出血，则整个术腔被血染，重要解剖标志不清，使得手术很难在直视下进行，加大手术操作难度。此时强行操作容易损伤眼眶内壁而发生并发症。在后组筛窦及蝶窦外侧壁操作不慎所致的颈内动脉破裂常引起严重致命性出血。有时也见于撕裂下鼻甲或鼻腔外侧壁黏膜。鼻炎纤维血管瘤及其他鼻腔、颅底肿瘤切除术中，病变组织富含血管，且血管无收缩功能，如术前未行DSA及栓塞，术中极易发生大出血。诊断“术中出血”作为并发症的一般是指手术中出血凶猛、掩盖手术视野、不易止血或需反复止血才能勉强完成手术，手术时间延长，出血量在500mL左右。鉴别诊断术中要鉴别是大血管损伤出血还是黏膜创面的广泛渗血，以便进行恰当的处理。治疗术中若出血过多，可采用收敛压迫、双鼻腔交替操作法，于短时间内尽快清除病变，严重失血时予以输血。预防术中剧烈出血多常见于损伤筛前、后动脉和蝶腭动脉。Ⅲ型慢性鼻窦炎，有前期手术史及患有高血压病的中老年病人，对此类病人术者于术前需有思想准备，最好选择全麻手术，因为全麻病人可在控制性低血压下进行手术，术中出血少，有利于解剖标志辨认及病变清除，则可减少并发症的产生。三、鼻中隔穿孔耳鼻咽喉、头颈外科常见疾病及手术并发症-4-概述鼻中隔穿孔是比较严重的并发症。常见原因是：术中操作粗暴易导致鼻中隔穿孔；术后1个月之内需要多次分离鼻腔粘连，操作粗暴也可导致鼻中隔穿孔。此外，双侧鼻腔填压过紧或填塞物保留时间过长可导致局部组织缺血坏死而发生鼻中隔穿孔。诊断前鼻镜及鼻内镜检查，可确切发现穿孔的部位和大小。鉴别诊断1、有时鼻中隔上痂皮附着可误认为穿孔，需双侧鼻腔对比观察，如能从一侧鼻腔观察到对侧鼻腔的结构，可确诊为鼻中隔穿孔。2、如穿孔伴有周边组织的坏死、伪膜，需考虑特异性感染及鼻腔恶性肿瘤的可能，必要时取活检确诊。治疗发生鼻中隔穿孔，应根据情况给予修复治疗。预防1、鼻中隔手术应严格掌握适应证，完善术前准备工作。术中操作应轻柔、准确，防止损伤中隔黏膜。中隔偏曲以有棘突者，切口宜适当延长，在直视下边分离边咬除偏曲软骨以显露棘突易于剥离。术中可应用吸引剥离子替代传统的剥离子，使术野始终保持清晰，可保证准确在黏膜下分离。边分辨矫正；行粘-骨膜剥离时，应确保将骨膜同时剥下，以免黏膜损伤。2、鼻中隔手术同期行鼻窦手术时，术中应避免吸引器等手术器械对中隔黏膜的刺激。3、术中发生黏膜对穿性破裂，应采用筋膜修补，黏膜瓣转移或筛骨垂直板修补，忌用大块鼻中隔软骨进行修补。4、鼻腔填塞时，切勿压迫过紧，以防影响血运，引起感染。术后应避免填塞时间过长、过紧致使发生黏膜血液循环障碍。5、鼻中隔局部结痂应及早清除，以防再次结痂引致痂下感染。耳鼻咽喉、头颈外科常见疾病及手术并发症-5-四、术后鼻腔粘连概述术后鼻腔粘连是内窥镜鼻窦手术常见的并发症，因其影响筛窦和上颌窦的引流可致鼻窦炎复发。造成粘连的常见原因为：手术器械对鼻粘膜反复刺激，手术损伤及病变黏膜处理不当，手术中撕脱黏膜，手术后残留黏膜增生或瘢痕化，致术腔被封闭；鼻中隔偏曲未矫正；下鼻甲切除方法不当；中鼻甲处理不当；术后换药不及时或处理不当等。诊断多为中鼻甲前端与鼻腔外侧壁粘连、下鼻甲与鼻中隔粘连，经减充血剂收缩仍难以分离。鉴别诊断需与黏膜肿胀、分泌物附着所致黏膜紧贴相鉴别。经鼻腔清理后可予以鉴别。治疗及预防为避免术腔粘连，除进行常规术腔处理外，手术中：1、对鼻中隔偏曲的患者应同期矫正。2、清除筛窦和中鼻甲外侧壁已松动的骨片和黏膜。3、尽量减少鼻腔黏膜的损伤及反复骚扰。4、内镜鼻窦手术特别是保留中鼻甲的中鼻道手术，术后易发生粘连，故对肥厚的中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞中鼻道患者，切除部分中鼻甲外侧面可防止术后粘连。5、中鼻甲基板过多切除后可能引起中鼻甲外移导致鼻腔粘连，因此开放后组筛窦时应尽量保持中鼻甲基板。6、重视手术后随访处理，及时清除增生的肉芽组织与渗出形成的伪膜可减少发生粘连和术腔的闭塞机会。五、脑脊液漏概述脑脊液鼻漏为最常见的颅内并发症，主要发生在中鼻甲附着部外侧的筛顶、耳鼻咽喉、头颈外科常见疾病及手术并发症-6-蝶筛板接合部。常由术中解剖标志不清、操作粗暴损伤颅底骨版，或筛窦病变侵及前颅底及蝶鞍手术后颅底骨质缺损封堵不紧所致。诊断术中见术腔或术后从鼻腔清水样清亮液体流出，应警惕脑脊液鼻漏的可能。溢出液的糖、蛋白定量及鼻内镜、影像、同位素等检查有助于确诊。鉴别诊断术后鼻腔流清水样涕，需与鼻腔浆液性鼻漏相鉴别。溢出液的糖、蛋白定量有助于与之鉴别。治疗脑脊液鼻漏可引起一系列严重的颅内并发症，如气脑、脑膜炎、硬膜下或颅内脓肿以及脑膜脑膨出等。因此脑脊液鼻漏应及时填补修复。脑脊液鼻漏发生后多在术中就能发现，吸净血液后，可看到搏动性脑脊液外流。可用捣碎的肌肉封堵漏孔和颅底骨折的缺损处，外铺阔筋膜并用明胶海绵压紧即可。术后全身使用抗生素。预防术前认真分析鼻窦CT图像，注意筛顶的情况，了解筛顶是低台型还是高台型、平坦型，注意后组筛窦、蝶窦的解剖关系，避免损伤筛顶引起脑脊液鼻漏。六、鼻泪管损伤概述钩突的前缘分叉作为泪骨的一翼，故切除钩突残端时可能使泪骨骨折。上额窦开口前缘到鼻泪管后壁的距离平均为3.82-5.5mm，故向前过度扩大上额窦口易损伤鼻泪管。因此，扩大上额窦口时彻底清除窦口病变组织和水肿黏膜即可达到引流目的。若要扩大窦口应使用反咬钳尽量向下向后扩大，向前方咬除骨质时同一部位尽量不要咬第二钳。诊断术后出现溢泪，合并感染时可出现，泪囊造影示鼻泪管中段阻塞。鉴别诊断耳鼻咽喉、头颈外科常见疾病及手术并发症-7-慢性泪腺炎、泪液分泌过多、角膜擦伤、内翻倒睫、各种原因的睑球粘连、下泪点外翻、传染性结膜炎、急性出血性结膜炎、化脓性葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、大泡性角膜病变、春季卡他性结膜炎、表层巩膜炎等疾病均可导致溢泪。因此溢泪首先应行泪道冲洗机泪囊造影确定是否存在泪道阻塞、泪道阻塞的部位，排除雷电狭窄或阻塞以及泪小管阻塞。泪囊炎应与睑脓肿，睑蜂窝组织炎、麦粒肿、泪囊部的血管神经水肿、泪囊肿瘤等相区别，这些疾病泪囊冲洗可通畅无阻，且各种疾病有其主要特征，故一般鉴别并不困难。此外还需与泪道肿瘤、鼻炎上延导致的鼻泪管阻塞鉴别。治疗术中发现鼻泪管损伤，可从泪囊插入硅胶导管，在损伤端留置1个月左右，形成窦道。或可于术中或术后在鼻内镜下行鼻腔泪囊造口术治疗。预防因此，扩大上额窦口时彻底清除窦口病变组织和水肿黏膜即可达到引流目的。若要扩大窦口应使用反咬钳尽量向下向后扩大，向前方咬除骨质时同一部位尽量不要咬第二钳。七、视力障碍概述术后视力障碍可分为暂时性和永久性，二者皆为手术进入眶内引起。还有一种是因视网膜中动脉痉挛造成缺血缺氧引起。一般多因损伤筛前、后动脉或撕裂眶内脂肪小血管引起，或因鼻腔内手术的骨反射性刺激引起眼动脉分支痉挛所致。诊断手术当时损伤视神经可立即出现眼部疼痛及视力下降，如因眶内血肿、眶内感染等导致的视力障碍可于术后24小时至术后数天出现，伴随有球结膜水肿、眼睑痕斑、眼球突出、眼痛等症状。鉴别诊断耳鼻咽喉、头颈外科常见疾病及手术并发症-8-术后马上出现或术后3天内出现的视力明显下降首先考虑与手术有关，请与眼科会诊进行相关检查了解确切的视力情况，包括远视力和近视力，以排除外屈光不正和老视角膜炎虹膜睫状体炎（包括外伤所致）、闭角型青光眼、角膜癫痕、变性白内障、玻璃体混浊、开角型青光眼眼底病变。通过眼底检查，视网膜脉络膜、视神经病变可以明确。应鉴别是视神经直接损伤导致的视力障碍还是视网膜中央动脉痉挛或眶内出血、感染导致的视力障碍。治疗术后尽早抽出鼻内填塞物，请眼科会诊。甘露醇静注以降眼压，类固醇激素静注减轻视神经水肿。若系痉挛缺血引起，应紧急输入血管扩张药、低分子右旋糖酐、类固醇激素。必要时行眶减压术或视神经减压术。预防术中通过仔细阅读CT片筛窦气房、蝶窦、视神经诸结构的各种解剖变异，部分患者的筛顶壁超越视神经管上壁，使视神经管被后组筛窦包围，故术中清除后组筛窦病变时应特别注意，避免伤及视神经。掌握处理术中出血的方法，始终保持术野清晰，手术时不要遮盖患者双眼，以便随时观察眼部情况，手术的每一步操作必须在直视下进行。八、窦口闭锁概述瘘口闭塞发生原因主要有手术中开口太小、窦口口黏膜损伤严重、术后的处理不当。诊断术后出现相关鼻窦区域的胀