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有关哮喘科病历书写规范要求杨奎元(指导)---张月华1于2010年11月23日入院病历一.主诉应凝练:主诉:以“间歇性咳嗽、咯痰10年,加重伴喘息、气短3年”之主诉为例。剖析主诉每个词应用的恰到好处:反复≠间歇反复:指的是周而复始、多次的不定量描述。间歇:指的是反复发作状态与缓解二者时间的距离。加重指的是“咳嗽、咯痰“症状,故说明现在不但有喘息、气短,还有比先前更为严重的咳嗽、咯痰症状。*要给人第一感觉是:从主诉中能看出1/2诊断来。二.现病史应该围绕主诉写:现病史:10年前患者因感冒未治愈,后出现咳嗽、咯痰等症状,每晨起和夜间咳嗽、咯痰明显,咯白色泡沫状稀薄痰,易咯出。曾在当地卫生院行常规治疗,给予“咳特灵”、“鲜竹沥口服液”(具体不详)口服后,症状好转。后又因感冒次数频繁,每月至少感冒一次,每次症状持续5-7天,且给予“头孢曲松钠”3.0g静脉输液后,症状可缓解。近3年来,觉无明显诱因即出现感冒,且咳嗽、咯痰症状加重,咳嗽时伴有喘息、气短等症状,咯痰时常感咽部瘙痒、疼痛不适。发病后在西安交大二附院就诊,行“舒利迭”、“沙丁胺醇”吸入治疗,起初疗效佳,后渐感效果不明显,改“氨茶碱”持续口服治疗。最近觉上下楼活动后气短、呼吸症状较明显,于今日急来我院专科就诊。有关哮喘科病历书写规范要求杨奎元(指导)---张月华1于2010年11月23日发病以来,无胸闷、心悸,无发冷、发热,无寒颤,无双下肢水肿等症状。神志清,精神差,食欲减退,夜间睡眠欠佳,不能平卧位休息,大小便正常。剖析现病史每个句子应用的恰到好处:首先,要反映出:①(哮喘)发病诱因?如:冷气、可吸入性微粒、刺激性气味、病毒感染……②了解该(哮喘)病好发时间段?如:凌晨、夜间……其次,要反映出:①某时段发病次数?②症状持续或间隔时间?③曾用药情况?如:给予“咳特灵”、“鲜竹沥口服液”(具体不详)再次,要反映出:①病情加重到何状态、程度?如:说话能否连续,步行有无难度,上下楼情况如何,平睡、半卧、坐位?②用药情况?如:起先用药效果佳,后觉同服上述药物感症状不明显,至最后用激素病情不能缓解,为来我院做铺垫。最后,要反映出:①发病以来没有的症状?如:无胸闷、心悸,无发冷、发热,无寒颤,无双下肢水肿等症状。有助于该疾病的鉴别诊断。②一般情况如何?如:精神、神志……有关哮喘科病历书写规范要求杨奎元(指导)---张月华1于2010年11月23日*要给人第一感觉是:从现病史中能看出1/2诊断来。三.既往史的详细询问有助于进一步明确诊断及治疗:既往史:既往10年前患支气管炎。无高血压、高血脂、糖尿病等病史,无肝炎、结核等急慢性传染病病史,无外伤及手术史,无药物及食物过敏史。生长本地,无外地久居史。吸烟30余年,每天约20支,有少量饮酒嗜好。25岁结婚,爱人原配,育2子1女,爱人及子女均体健。家族中无特殊可记。剖析既往史应该如何去写:应该反映出:①发病时间的先后顺序?如:所患疾病的时间应该由长--短。②是否有外伤及手术史?如:有,可能遗留后遗症,与本病的此次发生有直接关系。③家族?如:可以看是否是遗传疾病,与治疗及预后会有影响。四.体格检查有助于进一步明确诊断:查体:T36.5℃,P86次∕分,R20次∕分,BP130∕90mmHg。发育正常,营养中等。神志清,精神差,被迫体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,无畸形。双侧瞳孔等大,直径约3mm,对光反应灵敏,睑结膜无苍白,巩膜无黄染。耳廓对称,乳突无压痛,外耳道无分泌物。鼻通气畅,无脓性分泌物,鼻副窦无压痛。口唇淡红,咽部粘膜充血水肿,扁桃体Ⅰ0肿大。颈软,气管居中,无颈静脉怒张,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度相等,触诊语颤正常,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,有关哮喘科病历书写规范要求杨奎元(指导)---张月华1于2010年11月23日布满湿性罗音,肺底可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间隙锁骨中线内侧1.0cm处,无舒张期震颤。心界不大,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肾区无叩击痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音。腹软,无压痛、无反跳痛及肌紧张,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。肛门外生殖器未查。生理反射存在,病理反射未引出。剖析体格检查应体现的问题:首先,要反映出:①与该疾病有关的体征?如:T、口腔黏膜、扁桃体、肺部听诊特点……②可能出现与其他疾病有关体征?如:除本病之外的其他症状。其次,要反映出:①与该疾病发展程度有关体征?如:肺源性哮喘,严重时有左心衰的临床表现,颜面部水肿……②与该疾病并发症有关体征?最后,要反映出:①内部脏器的常规检查?②脊柱、生理弯曲、生理病理反射的常规检查?五.辅助检查:辅助检查(2010-11-23,本院):1.血常规:WBC9.3×109/L,RBC1.63×1012/L,HGB64g/L,Plt有关哮喘科病历书写规范要求杨奎元(指导)---张月华1于2010年11月23日172×109/L,MCV108.9fl,MCH39.8pg,MCHC367g/L。2.心电图:S-Tv4到v6下移小于等于0.005mv,v4到v6倒置,低平,提示心肌供血不足。3.胸片:慢支,肺气肿,高心病?剖析辅助检查应注意问题:首先,要反映出:①检查时间?如:时间能反映近期病情变化。②所在医院?如:医院能反映出检查结果报告的可信度。其次,要反映出:能为该疾病进一步确诊提供诊断依据的相关检查?如:血常规、心电图、胸片……六.初步诊断:初步诊断:1.慢性支气管炎支气管哮喘2.心肌缺血
本文标题:如何写好一份哮喘科病历
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