消化系统(急腹症)

1消化系统(急腹症影像学)上海交通大学医学院附属仁济医院放射科2急腹症•定义一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部急性疾患总称•涉及消化系统急症、泌尿系统急症、妇科急症、腹主动脉疾病等3急腹症检查方法•普通X线检查透视、腹部平片、碘液胃肠道造影和钡剂灌肠•CT和MRI检查4急腹症检查方法透视•可观察膈肌运动和胃肠蠕动•可观察有无膈下游离气体，有无肠管积气和液平•可发现某些胸部疾患•透视结合腹部触诊更有意义5急腹症检查方法腹部平片摄片位置•仰卧前后位•仰卧水平侧位•侧卧水平正位•站立位前后位•站立侧位6急腹症检查方法仰卧前后位(显示内容最丰富)•摄片范围上缘包括两侧横膈，下缘包括耻骨联合•有利于显示腹内脏器排列位置、腹脂线、胆石、尿路结石及胸下部病变•难以显示少量气腹和肠腔内液平7急腹症检查方法站立位前后位•摄片上缘必须包括两侧膈肌•有利于显示膈下游离气体，肠腔内液平等•对下腹部显示较差8急腹症检查方法•侧卧水平位和仰卧水平侧位常用于病情危重不能站立病人而又必须了解有无膈下游离气体或肠腔内液平等•站立侧位主要用于3岁以下小儿的检查，诊断与鉴别诊断气腹、结石9急腹症检查方法碘液胃肠道造影•观察碘液在胃肠道内走行速度、肠腔充盈形态和碘液有无渗漏•诊断小肠梗阻、反射性肠郁积和胃肠道穿孔10急腹症检查方法钡剂灌肠•腹部平片疑有结肠梗阻时•确定梗阻部位•确定梗阻性质11急腹症检查方法CT和MRI检查•CT在判断急腹症病因等方面具有显著优越性•CT目前已成为诊断急腹症常规影像检查方法之一•MRI对急腹症的检查尚未普及12正常影像表现X线平片•腹壁与盆壁胁腹线•实质脏器肝、脾、肾等呈中等密度•空腔脏器胃肠道、胆囊、膀胱等呈中等密度13基本病变表现X线平片•腹腔积气•腹腔积液•实质脏器增大•空腔脏器内积气14基本病变表现X线平片•腹内肿块影•腹内高密度影•腹壁异常•下胸部异常15基本病变表现16基本病变表现造影检查（钡剂、空气灌肠）•急性肠套叠套头梗阻端杯口状或半圆形充盈缺损•乙状结肠扭转削尖样或鸟嘴状狭窄•结肠癌所致不规则或环形狭窄17乙状结肠扭转18基本病变表现造影检查（泌尿系造影）•肾破裂静脉肾盂造影对比剂外溢，进入肾实质或包膜下•膀胱破裂膀胱边缘模糊不清，对比剂进入腹腔或盆外筋膜间隙内19基本病变表现CT平扫•异常气体或液体潴留•异常钙化灶•腹内脏器外伤•腹内肿块20基本病变表现21基本病变表现CT增强扫描（实质脏器增强扫描）•可更清晰地显示脏器挫裂伤、实质血肿、包膜下出血及血液肌肉相邻间隙内等•实质脏器肿瘤破入腹腔导致的大出血•脏器炎症、脓肿等病变的CT增强表现22基本病变表现CT增强扫描（肠管及肠系膜增强扫描异常表现）•肠壁异常强化、密度增高•肠壁内积气•肠系膜血管拉长、增粗、不正常走行、集中、血流灌注延迟甚至闭塞•门静脉内积气23基本病变表现•CT增强扫描（腹部大血管增强扫描异常表现）腹主动脉瘤或夹层破裂•CT增强扫描（腹膜腔增强扫描异常表现）可显示腹膜增厚、密度增高等24疾病诊断25肠梗阻•定义指由于肠粘连、炎症、肿瘤及腹腔手术后等造成肠腔部分性或完全性阻塞而引起的肠内容物通过受阻26肠梗阻临床与病理•主要病理生理变化梗阻以上肠腔内气体和液体通过受阻而淤积，肠壁吸收能力减弱，食物分解增加，导致肠腔内气体和液体聚集，肠管扩大•一般分为机械性、动力性和血运性三类，以机械性肠梗阻最为常见27肠梗阻临床与病理机械性肠梗阻分为•单纯性肠梗阻只有肠道通畅性障碍，而无血循环障碍•绞窄性肠梗阻肠道通畅性障碍，同时伴有血循环障碍28肠梗阻临床与病理•动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻•动力性肠梗阻是由于各种原因引起交感神经或副交感神经过度兴奋使整个胃肠道动力明显减弱或痉挛所致的肠内容物不能有效运行•动力性肠梗阻肠道本身并无器质性病变29肠梗阻临床与病理•血运性肠梗阻见于肠系膜血栓形成或栓塞•伴有血循环障碍和肠肌运动功能失调30肠梗阻临床与病理根据梗阻部位肠梗阻分为•高位小肠梗阻（十二指肠及空肠上段）•低位小肠梗阻（空肠下段和回肠）•结肠梗阻31肠梗阻临床与病理•结肠梗阻分为单纯性和绞窄性•多由结肠肿瘤、炎性狭窄、结肠扭转等所致•结肠梗阻是闭襻性肠梗阻•根据梗阻程度不同分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻32肠梗阻临床与病理•肠梗阻主要症状为肠绞痛•疼痛部位多在脐周•疼痛性质为阵发性锐痛，逐渐加剧•常伴有恶心、呕吐、便秘和肛门不排气33肠梗阻影像学表现单纯性小肠梗阻典型X线表现•梗阻以上肠腔扩大积气积液，站立位或水平侧位片扩大肠腔内可见较宽大气液平•梗阻以下肠曲萎陷无气或仅见少量气体34肠梗阻影像学表现单纯性小肠梗阻典型X线表现•阶梯状液面征（X线特征）•大跨度肠襻（低位小肠梗阻X线征象）•鱼肋征（空肠梗阻重要X线征象）35肠梗阻影像学表现阶梯状液面征（单纯性小肠梗阻X线特征）•立位腹部平片上表现为梗阻近端肠曲积气扩张，呈弓形、拱门形或倒“U”形•弓形肠曲两端液面可处于不同高度•多个弓形肠曲液面在腹部自左向右下平行排列呈阶梯状36肠梗阻影像学表现大跨度肠襻（低位小肠梗阻X线征象）•仰卧位平片上表现为充气扩张小肠肠曲连续较长，跨越距离超过整个腹腔横径一半以上•立位片上表现为高低不等液平面，液平面长度一般都超过3厘米37单纯性小肠梗阻38单纯性小肠梗阻39单纯性小肠梗阻立位卧位40单纯性小肠梗阻41单纯性小肠梗阻42单纯性小肠梗阻43单纯性小肠梗阻44单纯性小肠梗阻45单纯性小肠梗阻46肠梗阻影像学表现鱼肋征（空肠梗阻重要X线征象）•表现为扩大空肠内见到密集排列线条状或弧线状皱襞，形似鱼肋骨样，为空肠皱襞在气体衬托下的影像•其位置多在上腹或左上腹部47空肠梗阻48空肠梗阻49空肠梗阻50肠梗阻影像学表现回肠梗阻X线表现•梗阻扩张回肠通常表现为连续均匀透明肠管，呈腊肠状•其位置多在中下腹部51回肠梗阻52回肠梗阻53肠梗阻影像学表现绞窄性小肠梗阻•腹部平片表现是梗阻以上肠曲扩大积气伴液平•当闭襻长度较短时，不易与单纯性小肠梗阻区别•闭襻长度达70厘米以上时，则常出现绞窄性小肠梗阻特征性X线征象54肠梗阻影像学表现绞窄性小肠梗阻特征性X线征象•假肿瘤征•咖啡豆征•小跨度蜷曲肠襻55肠梗阻影像学表现绞窄性小肠梗阻特征性X线征象•小肠内长液面征•空回肠换位征•小肠内多液量征56肠梗阻影像学表现假肿瘤征•充气肠曲衬托下，显示一团略呈球状软组织密度影，形如肿瘤，为完全性绞窄性梗阻闭襻内充满血性液体造成•其轮廓多呈瓦楞状，一般如小儿头大•常位于下腹部，立位时假肿瘤位置不变57绞窄性肠梗阻（假肿瘤征）58肠梗阻影像学表现咖啡豆征•由于气体可通过近端梗阻点进入，但却不能排出，以致闭襻肠曲显著扩大，闭襻肠曲内壁因水肿而增厚且互相靠拢，形成一条线状致密影，形似咖啡豆59绞窄性肠梗阻（咖啡豆征）60肠梗阻影像学表现•若病程在3天之内，小肠肠曲扩大横径达6厘米以上，则表明很可能为闭襻•显著扩大小肠肠曲横径超过其邻近肠曲扩大小肠肠曲横径一倍以上，也提示显著扩大肠曲为闭襻，扩大较轻肠曲为闭襻以上肠曲61肠梗阻影像学表现小跨度蜷曲肠襻•多见于小肠扭转所致绞窄性肠梗阻•表现为充气扩大小肠肠曲明显卷曲呈“C”形、“8”字形、同心圆状、花瓣状、一串香蕉状等多种不同形态•跨度较小，不超过腹腔横径一半62肠梗阻影像学表现小跨度蜷曲肠襻•由于闭襻肠曲肠系膜充血、水肿、出血造成肠系膜增厚缩短•使闭襻肠曲受牵拉而蜷曲堆挤在一起63绞窄性肠梗阻（肠管呈香蕉状排列）64肠梗阻影像学表现小肠内长液面征•由于不完全性绞窄性肠梗阻闭襻肠曲张力降低，其内有大量血性液体•闭襻以上肠曲也可因反射性肠张力降低而积聚多量液体65肠梗阻影像学表现小肠内长液面征•立位腹部平片表现为扩张小肠内有几个长液平面•液平面越长越多，越支持绞窄性肠梗阻的诊断66绞窄性肠梗阻（小肠内长液面征）67肠梗阻影像学表现空回肠换位征•见于小肠扭转所致绞窄性肠梗阻•表示原来位于左上腹的空肠和位于右下腹的回肠调换了位置68肠梗阻影像学表现小肠内多液量征•见于近端梗阻严重或完全性绞窄性肠梗阻•表现为少量气体散在分布于充满液体的肠曲黏膜皱襞之间，典型者呈串珠状69绞窄性小肠梗阻（串珠征）70结肠梗阻71结肠梗阻72肠梗阻影像学表现乙状结肠扭转•腹部平片上表现为乙状结肠高度扩大，直径常超过10厘米，呈马蹄状，两肢向下并拢于梗阻点，呈三条白线，并可见宽大气液平面•钡剂灌肠表现特征为钡剂通过受阻，梗阻端呈鸟嘴状，有时可见螺旋状黏膜皱襞73乙状结肠扭转74乙状结肠扭转75乙状结肠扭转仰卧位站立位76乙状结肠扭转钡剂灌肠77肠梗阻影像学表现麻痹性肠梗阻•腹部平片上表现为整个胃肠道普遍性扩张，胃、小肠及结肠呈轻到中度扩大、胀气•肠道内气体多，液体少78肠梗阻影像学表现麻痹性肠梗阻•肠腔内液平面较低，甚至肠道内几乎全为气体•胀气结肠和小肠靠紧，类似蜂房状79麻痹性肠梗阻80麻痹性肠梗阻81肠梗阻影像学表现结肠梗阻•腹部平片上表现为梗阻部位以上结肠充气扩张伴有宽大液平，位于腹部四周，并可显示出结肠袋•部分可伴有小肠充气扩大和气液平面，但扩大程度一般相对较轻82肠梗阻影像学表现不完全性小肠梗阻CT表现•小肠肠腔扩张，过渡区不清楚，远端肠腔不完全萎陷•结肠内可见中等量气液•需注意不完全性小肠梗阻和麻痹性肠梗阻及早期完全性肠梗阻是重叠的83肠梗阻影像学表现完全性小肠梗阻CT表现•近端小肠肠腔扩张而远端小肠肠腔萎陷•肠腔直径超过3厘米，小肠扩张直径一般小于8厘米•远端萎陷肠腔内缺乏内容物，其直径为1厘米或更小84肠梗阻影像学表现•小肠梗阻最可靠和特征性征象是近端肠腔扩张，有可辨认的梗阻点向萎陷肠腔过渡（移行段）•但过渡区常较难以发现，且无特征性•CT二维和三维重建图像有助于显示梗阻点和过渡区85小肠梗阻86小肠梗阻87小肠梗阻（粘连性）88小肠梗阻（胆石性）89小肠梗阻（胆石性）90小肠梗阻（胆石性）91小肠梗阻（腹股沟疝）92小肠梗阻（腹股沟疝）93小肠梗阻（空肠内疝）94小肠梗阻（植物粪石性）95小肠梗阻（植物粪石性）96小肠梗阻（炎性纤维性息肉）97小肠梗阻（炎性纤维性息肉）98小肠梗阻（克罗恩病）99肠梗阻影像学表现X线检查主要目的是明确•肠梗阻类型•完全性梗阻还是不完全性梗阻•梗阻位置•梗阻原因100胃肠道穿孔•胃肠道溃疡、癌肿、炎症等疾病严重并发症•以胃及十二指肠溃疡穿孔最为常见101胃肠道穿孔临床与病理•常继发于胃肠道溃疡、癌肿、炎症或外伤•穿孔之后胃肠道气体和液体溢入腹腔，引起局限性或弥漫性腹膜炎•临床表现为腹痛突然加剧，呈持续性•常伴有恶心、呕吐、便秘等症状•局限性或弥漫性腹膜炎体征102胃肠道穿孔X线诊断主要X线征象•立位腹部平片上膈下游离气体•表现为膈下线条状或新月状透亮影，边界清楚，其上缘为光滑整齐膈肌，下缘为肝脏或脾脏上缘103胃肠道穿孔X线诊断主要X线征象•大量气腹可使膈面位置升高，内脏下移•有时可衬托出肝、脾和胃等脏器外形轮廓•左侧卧位水平位片上游离气体积聚在右侧腹壁与肝右叶外缘之间，呈长带状透亮影104胃肠道穿孔105胃肠道穿孔106胃肠道穿孔107胃肠道穿孔108胃肠道穿孔109胃肠道穿孔CT诊断•CT及MRI均可清晰显示游离气腹•CT表现为前腹壁与脏器之间可见一带状极低密度或低信号气体层，当气体与液体并存时可见液气平面110胃肠道穿孔111胃肠道穿孔112胃肠道穿孔113胃肠道穿孔114胃肠道穿孔115胃肠道穿孔116腹部外伤•腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤，常累及实质性脏器和/或空腔脏器•可发生在腹膜腔或腹膜后间隙•腹部闭合伤首选检查方法：CT检查117腹部外伤影像学表现•实质脏器包膜下血肿CT扫描：包膜下血肿呈高或等密度影，脏器实质显示压迫内陷•实质脏器内血肿CT平扫时急性出血呈高密度•实质脏器破裂118脾脏包膜下血肿119肝内血肿120肾脏包膜下血肿121各种影像检查的比较与优选•急腹症：平片为主•脏器破裂伤、腹腔内积液、脓肿、肠套叠、机械性及血运性肠梗阻、胆囊炎、阑尾炎等病变：CT为佳•急