尿动力.ppt

尿动力学检查尿动力学是泌尿外科学的一个分支学科,该检查是神经泌尿学领域的一项重要检查。尿动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部的压力、流率及生物电活动,了解尿路排送尿液的功能和机制以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学改变，从而对排尿功能障碍性疾病作出诊断，并判断其严重程度，为选择正确的治疗方法提供客观依据，并对治疗效果作出客观评价。尿动力学的研究范围——包括正常排尿生理学、泌尿系梗阻性疾病、神经源性膀胱、非神经源性膀胱尿道功能障碍、遗尿症和尿失禁等。尿动力学检查范围:*排尿困难、淋漓不尽、尿等待，夜尿多。*尿频以致影响日常生活。*尿急，急迫性尿失禁。*活动、咳嗽或搬重物时漏尿。*接受过脊髓、骨盆、盆腔手术后，排尿功能与术前有明显变化。*尿失禁（压力性尿失禁术前诊断，术后治疗效果判断）*帕金森氏综合征和糖尿病伴排尿异常者。*脑出血、脑梗塞或脑外伤后，排尿、尿控障碍。*脊髓损伤患者，包括：外伤、肿瘤及先天畸形排尿、尿控障碍等。尿动力学检查的目的——再现患者的症状以探究造成这些症状的原因，并分析其相关的病理生理过程。尿动力学检查包括一系列检查手段，针对不同病情的患者选择具有针对性的检查项目来回答其储尿期和排尿期的问题。常用尿动力学检查项目包括：尿流率测定、膀胱充盈期容积-压力测定、压力-流率测定及同步盆底肌电图测定，这些检查可以满足大多数排尿功能障碍患者的检查需求。尿动力学检查方法选择————————————————————————————————————膀胱膀胱出口————————————————————————————————————贮尿期膀胱压力容积测定（CMG）压力性漏尿点压测定（SLPP）逼尿肌漏尿点压测定（DLPP）影像尿动力学测定（Video）动态尿动力学测定尿道压力分布测定（UPP）排尿期压力流率测定（PQ图）排尿性尿道压力分布测定（MUPP）尿流率（Qmax）影像尿动力学测定（Video）剩余尿量（PVR）外括约肌肌电图（EMG）尿流率（Qmax）剩余尿量（PVR）————————————————————————————————————检查前评估——1、有针对性的病史和体格检查2、尿液分析，有或无尿细菌培养3、24小时排尿日记4、24小时尿垫试验（存在尿失禁的患者）5、尿流率6、估计残余尿量排尿日记（thevoidingdiary）广泛应用于各种排尿功能障碍的研究，是评估下尿路功能状况最简单并且无创伤的检查，病人在家或工作中就可以完成。国际尿控协会将排尿日记分成三种：①排尿时间表（micturitiontimechart）：单纯记录白天和夜间（至少24小时）的排尿次数。②频率—尿量表（frequency-volumechart）：记录白天和夜间（至少24小时）的排尿次数以及每次排尿的量，其中最重要的参数是排尿频率（白天与夜间）、24h尿量、夜间与白天的尿量比、平均尿量（白天与夜间）。③膀胱日记（bladderdiary）：记录排尿次数，排尿量、尿失禁发生情况、尿垫使用、液体摄入、尿急程度、尿失禁程度等内容。从排尿日记可以得出许多重要的数据，如：排尿次数、尿失禁次数、单次尿量及24小时总尿量。如今在许多尿动力实验室，可以将这些数据输入到计算机中用简单的软件进行更详细的分析，可以计算出：每次平均尿量、频率、平均每分钟尿量、两次排尿间隔时间、每一特定时期的尿量，并可以输出一份24小时的时间尿量图、24小时输出量、全天排出的总量与白天黑夜的尿量比等参数，同时在分析过程中列出对应的正常人数据和标准差（SD）。排尿日记一般记录3天以上。注意事项——1、检查前应充分饮水，保证膀胱内有足够的尿量或有较强的尿意；2、尿流率检查时患者采取平时习惯的排尿体位和方式，避免外界或其他不习惯因素的干扰；3、检查过程中应保持安静、放松，减少不必要的咳嗽、说话、屏气等增加腹压的动作及肛门、会阴部肌肉的收缩，同时与检查医生密切配合，以免造成赝象；4、发生急性尿潴留者留置导尿一周内及尿道内器械检查或操作后三天内不宜检查，检查前应停用影响逼尿肌、括约肌功能的药物2~4天，以免影响检查的准确性；5、月经期、急性尿路感染、心肺功能极差及其它相关疾病未能稳定控制前不宜检查；6、检查完毕后可有尿道内不适、疼痛、轻微血尿等症状，应多饮水。尿流率测定术(一)原理及常用参数尿流率测定术即利用尿流率计测定排尿速度的方法，尿流率即单位时间内膀胱经尿道口排出的尿量，以ml/s表示。尿流率计传感器采用间接测定法，有测量尿流通过磁场或电场所产生的磁场或电场密度改变进行计算的；有通过连续测定所排出尿液重量进行计算的，简称重量法；有通过测定由尿流所致的转盘转速的减少值而计算尿流率的，电能维持转盘保持恒定转速，尿流冲击转盘致转速减慢时电能自动增加以维持速度，以此增加数推算尿流率，简称转盘法。国内所用仪器均采用重量法及转盘法原理。常用参数：最大尿流率（Qmax，MFR)是尿流率测定过程中所获得的最大值，是区别正常人与排尿异常患者的灵敏指标。该值与尿量有关，一般而言，尿量在150~400ml时，男性最低值为15ml/s，女性为20ml/s，在儿童该值约为尿量毫升数的平方根。尿流率测定的其他指标有平均尿流率（Qave，Q90)、尿流时间、排尿时间、达峰时间等。（二）适应证尿流率测定属无创伤性检查，为别于压力流率测定时的尿流率测定，可称为自由尿流率测定术。尿流率测定结果反映排尿动力（膀胱逼尿肌）及阻力（尿道内外括约肌）的相对平衡状态，临床上多用作神经性或梗阻性病变引起排尿障碍患者的筛选性检查，并用于随诊下尿路药物或手术治疗效果。尿流率差可以是各种膀胱出口梗阻的结果，也可由于逼尿肌收缩无力所致，须进一步加以区别。（三）测定方法及注意事项测定前2h饮水400~600ml，待有尿急迫感再作检查，尿量过少会影响结果。开启尿流率开关，调零及定标正确后嘱病人排尿，男病人立位，女病人坐位，环境应宁静及隐蔽，使病人尽量放松，使检查能正确反映其真实排尿状况。排尿时仪器即记录其排尿曲线，排尿毕关闭尿流率计。尿流率测定的影响因素：除环境因素及心理因素外，须注意尿道器械检查及操作后3d内尿流率不准确，尿流率测定不能区别膀胱出口梗阻与逼尿肌功能不全。尿流率值取决于逼尿肌收缩的有效性、括约肌松弛的完全性及尿道的通畅度（有无梗阻）三者。尿流率低并不等于膀胱出口梗阻。对于过分紧张而不能排尿者，最好让操作人员廻避，并使用自动启动方式进行尿流率测定。结果不满意者，须重复检查。1.正常膀胱压力容积曲线2.不稳定膀胱曲线3.低顺应性膀胱曲线4.膀胱逼尿肌外括约肌协同失调（图6-6）排尿期压力-流率测定术(P-QPlot，P-Q图测定术)(一)原理压力流率测定术是贮尿期膀胱压力容积测定术的继续，是排尿期膀胱逼尿肌压力及尿流率对应关系的研究。用以进一步分析尿流率低的原因，是出口梗阻还是逼尿肌无力？出口梗阻有机械性及功能性两类，功能性梗阻又可分为平滑肌括约肌及横纹肌括约肌平面两种；逼尿肌无力有神经性及肌源性两类，肌源性无力可由膀胱过度过久膨胀、老年性退变、逼尿肌病理性胶原化等原因所致。根据流体力学的原理，并假定尿流是匀速排出的，膀胱逼尿肌的潜能即其收缩力，亦即膀胱逼尿肌的功率，仿照电工率=电压电流强度，逼尿肌排尿功率=排尿压力尿流率=PQ，可知功率一定前提下P与Q互逆，成反比例，在P-Q坐标图上成反比例曲线，功率越大，P-Q乘积曲线偏离0点越远。排尿压力是用以克服排尿阻力的力，功率一定前提下，阻力小则尿流大，阻力大则尿流小，换言之，尿流大不是逼尿肌用力大，而是阻力小的结果。然而排尿过程中，尿流不是匀速的而是变速运动。对于膀胱逼尿肌压力而言，对应于尿流率有一定量关系，经研究符合以下公式：Pdet=Pvb+cQ2Pvb为排尿起步压，是曲线的截距，即能排出尿液的最低压力，Q为即时尿流率，C为常数，C=PdetQmax/Q2max，单位为cmH2O.S2/ml2，即此次排尿的最小尿道阻力。膀胱出口阻力与逼尿肌力量关系(引自：SchaferW.UrolClinNorthAme.1993)（二）适应证压力流率测定术原则上适用于膀胱压力容积测定术之适应证，主要适用于各种类型膀胱出口梗阻之定性、半定量、逼尿肌功能半定量。膀胱出口梗阻可发生于仅有贮尿期症状者，无论性别或有无神经性膀胱，均可发生。因此膀胱压力容积测定后均应尝试压力流率测定术。压力流率测定在以下有下尿路功能障碍症状者尤为重要：有神经系病史（如脑卒中、帕金森病）者、尿流率正常但症状重者、尿流率差的年轻人、有不稳定膀胱表现者及内窥镜检查无阳性发现者。（三）测定方法及常用参数1.准备工作同上，膀胱压力容积测定后进行，记录仪上除记录膀胱压、腹腔压、逼尿肌压、肌电图4条曲线外，增加同步记录的尿流率及尿量两条曲线。2.移动尿流率计以靠近病人尿道口，开启尿流率计，在病人尿意急迫时嘱其排尿，行多道程同步测定。标记排尿开始逼尿肌压（Pdetopen)、最大尿流率时逼尿肌压(PdetQmax)、排尿期最大逼尿肌压(Pdetmax，该值即等压性逼尿肌收缩压)、排尿结束逼尿肌压(Pdetclos)及肌电图结果，排尿结束后须继续记录2~3min，待诸压力曲线回归基线、肌电图恢复贮尿期表现才结束记录。3.记录上述诸压力值，注意有无逼尿肌外括约肌协同失调等异常表现，并出报告。LinPURR图（又称Shäfferr图）尿道压力分布测定术（UPP）(一)原理尿道的压力是贮尿期膀胱尿不漏出的重要因素，尿道压力分布测定术即对其可控制段的压力分布形态及数值进行分析，对排尿梗阻及控制状况提供重要信息。此种压力由尿道内括约肌、外括约肌张力及尿道管壁（含前列腺）静压力组成，外括约肌即尿道膜部横纹肌性括约肌，内括约肌包括膀胱颈部、前列腺部及膜部尿道管壁的平滑肌，前者分布烟碱样胆碱能受体，后者分布-1a肾上腺素能受体。男性后尿道又分为近段及远段括约肌，以精阜为界，因此近段均为平滑肌括约肌，远段则有平滑肌及横纹肌两种括约肌成分。尿道功能性梗阻可见尿道闭合压增高现象，由交感神经功能亢进所引起的平滑肌痉挛致，又可由体神经功能亢进所引起的外括约肌痉挛致，欲加以区别须静注-受体阻滞剂（如苄胺唑呤）做药物阻滞试验，阳性者压力下降，提示交感神经功能亢进内括约肌痉挛，阴性者压力不变，有外括约肌痉挛的可能。尿失禁女性可出现尿道闭合压降低现象，此现象是否与下运动神经元病变神经性膀胱之尿道去神经变化有关，可用去神经超敏试验（用乙基脱氢肾上腺素等激动剂）得知，用药后压力增高表示尿道损害与神经有关，无反应表示属肌源性损害。（二）适应证此检查适用于膀胱出口器质性或功能性梗阻、各种类型尿失禁、神经性膀胱、尿道功能测定、尿道及盆腔脏器交感神经兴奋性测定、作用于尿道的药物、抗失禁手术、人工尿道括约肌手术的效果测定等。常用参数及正常值：最大尿道闭合压（MUCP，男性50~90cmH2O，女性40~70cmH2O，一般位于尿道膜部），功能性尿道长度（FPL，男性3.5~4.5cm，女性3~4.2cm），前列腺尿道长度（PL，4.0cm）。咳嗽试验：正常人阴性。压力传导率：咳嗽时尿道与膀胱压力差之比，正常人1，若1则可诊断为压力性尿失禁。（三）测定方法及常用参数一般在膀胱压力容积及压力流率测定术后进行。1.如压力流率测定未成功，先开放导尿管，排空膀胱，或保留约150ml，病人在检查台上取截石位或平卧位。2.无菌操作下经尿道口插入F10双腔尿道测压管至膀胱内，此管膀胱支开口于导管头部用于膀胱测压，尿道支开口于距头部5cm处，通过三通管(Y形管)行尿道灌注及测压，分别连结相应导管，注意排空气泡，将测压管固定在自动牵拉器上。3.以生理盐水行膀胱尿道灌注（2~10ml/min)并以匀速（0.5~2mm/sec)牵拉导尿管，记录仪或显示器上出现尿道压(Pura)、膀胱压(Pves)及尿道闭合压(Pclo,=Pura-Pves)之曲线。牵拉过程中嘱病人咳嗽，试验测压是否正确及是否出现尿道闭合压负压、有无溢液，尿道口有液体溢出时停止测压，重复测定2