广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表备案编号:姓名性别险种1.职工医保2.居民医保人员类别1.异地安置退休人员2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别1.新增2.变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转住省（市、区）地区（市、州）县(区)温馨提示1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。备注：本人（被委托人）签名填表日期以下内容由参保地经办机构填写材料类型□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；□5.书面承诺。□3.单位提供证明；备案有效期□1长期有效□2.参保缴费年度内有效□3.有效起止时间：年月日至年月日经办机构：联系电话：经办人：经办日期：