2011-年ACCFAHA-不稳定性心绞痛和NSTEMI-指南

12011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南精华2[院前急救]1.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者162~325mg阿司匹林嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。（证据级别：C）2.当胸痛/胸部不适发作时，NTG舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，在追加NTG之前，患者亲友或陪护人员应立即拨打911运送患者就诊急救医疗系统。对于慢性稳定性心绞痛患者，含服1片NTG症状能明显缓解，应指导其亲友或陪护人员每5分钟予1片再次含服，最多不超过3片，若症状不能完全消除需拨打911。（证据级别：C）3[入院急救]3.疑诊ACS的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过20min，血流动力学不稳定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。4.在到达急诊科后10分钟内,对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，并出示给有经验的急诊医师.5.如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床高度怀疑ACS，首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B）6.对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）4[入院急救]7.心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条件允许，应该对所有胸部不适符合ACS的病人进行测定。（证据级别：B）8.病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性化验的敏感性、精确度和制度规范的要求，以及对标志物的释放动力学的判断。）（证据级别：B）9.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔6到8小时重复测定阳性的生物标志物，连续2到3次或直到其水平到达峰值是合理的。（证据级别：B）5[入院急救]10.初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7到V9导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。（证据级别：B）11.对发作6小时内，症状符合ACS的病人，评估要考虑结合心肌损伤早期标志物（如肌红蛋白）和心肌损伤晚期标志物（如肌钙蛋白）。（证据级别：B）12.对6小时内出现可疑ACS症状的病人，应该考虑测定2小时血清CK-MB总量连同2小时血清肌钙蛋白。（证据级别：B）13.对6小时内出现疑诊为ACS症状的病人，应考虑测定基线和90min肌红蛋白连同CK-MB总量或肌钙蛋白。（证据级别：B）6[入院急救]14.补充评估疑诊为ACS的病人的总体危险时，应考虑测定脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽。（证据级别：B）15.对疑诊为ACS的胸部不适的病人，总CK（无CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶(AST,SGOT)，丙氨酸转氨酶，β-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶，不作为心肌损伤检测的初始试验。（证据级别：C）16.对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑ACS患者，如果随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常，那么用于诱发缺血的负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力（72h内）可替代住院的门诊进行。对于负荷试验阴性的低危患者可在门诊管理。（证据级别：C）7[院前急救]17.初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7到V9导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。（证据级别：B）18.对于具有低或中度冠心病可能的疑诊ACS患者，在随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常时，采用非创伤性冠脉成像检查（如CTA）来替代负荷试验更为合理。（证据级别：B）8[抗缺血及镇痛治疗]1.所有UA/NSTEMI患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平：C）2.补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI患者（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）。（证据级别：B）3.伴有持续缺血不适症状的UA/NSTEMI患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：C）。9[抗缺血及镇痛治疗]4.UA/NSTEMI患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或ACE抑制剂（（证据级别：B）。5.除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞剂：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。（证据级别：B）10[抗缺血及镇痛治疗]6.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对于持续或反复发作缺血及β-受体阻滞剂有禁忌症的UA/NSTEMI患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）。7.如果不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或左室EF≤0.4的UA/NSTEMI患者应该在第一个24小时内给予口服ACE抑制剂（证据级别：A）。8.对于具有心力衰竭的临床或放射学证据或左室EF≤0.4而不能耐受ACE抑制剂的UA/NSTEMI患者应该给予血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。11[抗缺血及镇痛治疗]9.由于非甾体类抗炎药(NSAIDs)能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发生UA/NSTEMI，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性制剂(NSAIDs)均应立即停用（证据级别：C）10.所有UA/NSTEMI患者入院后头6小时给予补充氧疗是合理的（证据级别：C）。11.尽管应用了硝酸甘油，倘若额外治疗已经用于治疗潜在的缺血仍然存在不能控制的缺血性胸部不适，在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理的（证据级别：B级）。12[抗缺血及镇痛治疗]12.存在高血压的UA/NSTEMI患者存在入院时给予静脉β-受体阻滞剂是合理的，除非存在以下一条或多条：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）13.如无禁忌证，UA/NSTEMI患者在充分应用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血，给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：C级）13[抗缺血及镇痛治疗]14.如果不存在低血压（收缩压100mmHg或低于基线30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，不伴肺淤血肺淤血或左室EF≤0.4的UA/NSTEMI患者在头24小时给予口服ACE抑制剂是有益的（证据级别：B）。15.主动脉内球囊反搏术应用于UA/NSTEMI患者伴以下情况者是合理的：（1）尽管经过强化药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作；（2）冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者；（3）伴发心肌梗死机械并发症者（证据级别：C）。14[抗缺血及镇痛治疗]16.在UA/NSTEMI患者非二氢吡啶类钙通道阻滞剂缓释剂型可以考虑用来代替β-阻断剂（证据级别：B）。17.在应用足量β-阻滞剂的前提下，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型可以考虑用于伴有持续缺血症状或高血压的UA/NSTEMI患者（证据级别：B）。15[抗缺血及镇痛治疗]18.硝酸酯类不应该用于UA/NSTEMI患者伴以下情况者：（1）收缩压＜90mmHg或低于基线30mmHg或以上；（2）严重的心动过缓（＜50bpm）、心动过速（＞100bpm）但缺乏心衰症状或（4）右心室心肌梗死。（证据级别：C）19.硝酸甘油或其他硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂（应用西地那非24小时内或他达拉非48小时内）的UA/NSTEMI患者。应用伐地那非后给予硝酸酯类制剂的合适时间尚不确定（证据级别：C）。16[抗缺血及镇痛治疗]20.在没有应用β-阻滞剂时，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型不能用于UA/NSTEMI患者。（证据级别：A级）。21.ACEI静脉制剂因能增加低血压风险，在UA/NSTEMI第一个24小时内不宜应用（可能的例外是患者伴顽固性高血压）（证据级别：B）22.UA/NSTEMI患者伴有β-阻滞剂禁忌证、心力衰竭症状、低输出量状态或其他心源性休克的危险因素时静脉应用β-受体阻滞剂可能是有害的（证据级别：A）。17[抗缺血及镇痛治疗]23.非甾体类抗炎药（阿司匹林除外）因能增加死亡率以及再梗死、高血压、心力衰竭而和心肌破裂的风险，不论是非选择性还是选择性COX-2抑制剂均不能用于住院期间的UA/NSTEMI患者（证据级别：C）。18[抗血小板治疗]1.UA/NSTEMI患者应当迅速在入院后给予UA/NSTEMI患者阿司匹林。如果可以耐受应长期持续应用。（证据级别：A）2.阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受阿司匹林的UA/NSTEMI患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）。（证据级别：A）3.有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用附随药物（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险。19[抗血小板治疗]4.初始选择侵入性治疗的UA/NSTEMI患者，除阿司匹林外，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）阿昔单抗作为上游GPIIb/IIIa治疗选择，仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执行的PCI；另外，静脉注射依替巴肽或替罗非班是GPIIb/IIIa受体拮抗剂的首选。（证据级别：B）5.最初选择采用保守（如：非侵入性）方式治疗的UA/NSTEMI的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（证据级别：A），如能延长到1年将更好（证据级别：B）20[抗血小板治疗]6.原采用保守方式治疗的UA/NSETMI患者，如再次出现症状/缺血，心力衰竭，或后来发生严重的心律失常，应当行冠脉造影检查（证据级别：B）。行诊断性冠脉造影之前（上游），应当阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂静注（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量；证据级别：A）。（证据级别：C）7.对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，其在行诊断性血管造影前应用GPIIb/IIIa拮抗剂是合理的。21[抗血小板治疗]8.对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI患者，治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷（负荷量后每日应用维持计量）和静脉内给GPIIb/IIIa拮抗剂（证据水平B）治疗是合理的。作为上游GPIIb/IIIa治疗选择，阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和PCI不能估计延迟时间时，否则依替非巴肽或替罗非班是GPIIb/IIIa拮抗剂的首选。（证据水平B）9.对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI患者，在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在导管术或PCI前至少6小时应用至少300mg氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应用GPIIb/IIIa拮抗剂。（证据水平B）22[抗血小板治疗]10.对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的。阿昔单抗不用于未计划行PCI治疗的患者。（证据级别A）23[抗凝治疗]1.UA/NSTEMI患者在接诊后尽早联合抗凝和抗血小板治疗。2.选择介入治疗的患者，根据证据水平A（包括伊诺肝素和普通肝素）和证据水平B（包括比伐卢定和磺