10第五章-卫气营血辨证总结

1卫气营血辨证2第一节概述一、卫气营血辨证的源流卫气营血理论作为温病的辨证体系是在清代确立的；由温热大师叶天士创立；后经温病学家如吴鞠通、王孟英、章虚谷等加以充实和完善；最终形成具有独特证治内容的辨治体系。3（一）立论基础卫气营血辨证理论是以《内经》、《伤寒论》等著作中有关“营卫气血”生理、病理内容为立论基础。4（二）实践依据汲取前人学术经验；运用传统理论，分析、解决实践中问题；发现新的问题，不断总结、探索，提出新的思维；上升为理论——创建新的学说。5叶天士丰富的临床经验是创立卫气营血辨证的实践依据。功能方面：“肺主气属卫，心主血属营。”层次部位：“卫之后方言气，营之后方言血。”治疗方法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”6二、卫气营血辨证的临床意义（一）区分证候类型1.卫分证2.气分证3.营分证4.血分证71、卫分证（1）生理功能：①卫气是人体的阳气之一，主要敷布于人的体表，以温养肌肤。②有抵御外邪的侵袭和驱邪外出的作用。③它内与肺气相通，外司毛孔，汗腺的开合。（2）定义：卫分证是指温邪初犯人体肌表（有异议），导致卫气（气没有意义、偏正复词）功能失调而引起的证候类型。8（3）临床特点：发热、微恶风寒、头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。（4）辨证要点：发热与恶寒并见（非败血证，肺炎等的发热寒战）。（5）病理特点：温邪袭表，肺卫失宣。（6）证析：（略）9（7）传变：①卫分为病变之最浅层，病变程度较轻，持续时间较短，如治疗准确、及时，邪可从表而解。②感邪过重或治不及时，则邪传气分，病邪进一步发展。③也可由于心阴素虚，或感邪较重，或失治误治，心气劫伤，使邪由肺卫而逆传心包，则病势更重。102、气分证(1)生理功能：气是人体赖以生活的物质之一，是五脏六腑，四肢百骸活动的力量的基础，又是人体整体的防御机能，根据《内经》对气的论述，其生理功能可分为以下三个方面。①输布营养物质，维持生命活动；②抗御外邪，维持体温；③是全身各脏腑功能活动的原动力。。11(2)定义：气分证是指病邪入里，未传入营血分影响人体气的生理功能所产生的一类病变。(3)范围：凡病邪由表入里而未入营动血的一切病证，皆属气分范围。气分证的病变范围比较广泛，涉及的脏腑比较多，有肺胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等不同。(4)临床特点：身体壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。主症是壮热、不恶寒。12(5)辨证要点：但发热、不恶寒，口渴，苔黄。(6)病理特点：邪正剧争，里热蒸迫热炽津伤（邪正均盛，剧烈抗争）。(7)证析：略13（8）来源及传变：受邪途径是：①由卫分传来；②温邪直入气分；③因伏邪内发而致。传变：①气分病变较卫分深入一层，持续时间较长，病情一般较重，然尚未影响脏腑物质，如治疗及时，治法恰当，就可使邪去病愈。②邪盛正伤可内陷营血分。③邪正相持，病邪羁留。14（9）湿热气分证①病变部位：膜原，胆腑，肠腑。②共有症状：发热脘腹痞满，苔腻。③基本表现：身热汗出，脘腹痞满苔腻。这也是判断气分有无湿热的标志。（10）补充：气分证的辨析要点①明确病位，区分类型。②分清邪热内蒸，内郁的不同态势。③注意传变趋向。④辨察有无痰湿兼夹。153、营分证（1）生理功能：①营气源于水谷之精微，运行于经脉之中，内则营养五脏六腑，外则润泽筋骨皮毛；②营气通于心，心主神明，主宰人体的一切精神活动。（2）定义：营分证是指热邪深入，劫灼营阴，扰神窜络而产生的（非一个）证候类型。（3）临床表现：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉象细数等。16（4）辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛少苔。（5）病理特点：营分热阴伤，扰神窜络（6）证析：略（7）受邪途径及传变：受邪途径：①温邪由气分传入营分。热邪在气分不得清泄，则津灼正亏，致进入营分。17②温邪由卫分直接进入营分此即叶天士：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。③伏气内发：发病急骤，病势重险，未见卫分和气分证候而直接见营分证候。④新感直中。素体营阴较虚之体。传变：①外出气分，即叶氏：“入营犹可透热转气”。②内入血分，顺传于血，病转危重。184、血分证（1）生理功能：血为营气所化，是人体的主要阴液之一，血的生理功能大概可分为以下几个方面：①心主血脉，藏神明，乃总统于心，运行脉中，周而复始，环流不息。②血为营气所化生，有濡润筋脉，营养五脏六腑之功用。19（2）定义：血分证是指热邪深入，引起耗血动血瘀血互结之变而产生的一类证候。（3）受邪途径：①营分热邪未能及时透出气分而久留不解必进而深陷入血分。②卫气之邪未解，亦可能径入血分。③起病急骤，病势凶险，初起未见气营证候而见血分证候。古人认为属伏邪内发。20（4）临床特点：身热、躁扰不安，或神昏谵狂，舌质深绛吐、衄、便、溺血、斑疹密布等。（5）辨证要点：舌质深绛，斑疹及出血见症。（6）病理特点：动血耗血，瘀热内阻。21（7）证候分析：略（8）传变：血分证为病变的最深层，多见于温病的极期后期，病多危重。如邪势不减，正气大衰，则病情可迅速恶化；如经过积极恰当的治疗，邪势渐减，正气得复，则病情缓解而可逐步趋向恢复。（9）补充：血分证辨析要点①明确出血部位。②权衡血脉瘀滞程度③辨察神志异常表现。④注意正气盛衰状况。22卫气营血辨证表证型病理临床表现辨证要点备注卫邪郁卫表肺气失宣发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数发热，微恶风寒，口微渴气里热蒸迫热炽津伤壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力壮热，不恶寒，口渴，苔黄气分证的病变范围广泛，以热盛阳明为多见营营热阴伤扰神窜络身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数身热夜甚，心烦，谵语，舌红绛血动血耗血瘀热内阻身灼热，躁扰不安，神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛身灼热，斑疹，急性多部位、多窍道出血，舌质深绛23（二）分析病变机理在温病过程中的卫气营血的病机变化：是指人体在温邪作用下所导致的卫气营血某一部分的①功能失调或②实质损害；它体现了温病过程中不同证候的内在本质。卫分、气分——功能失调为主。营分、血分——实质损害为主。24（三）判定病情轻重卫分证——病之初期阶段病情轻浅；气分证——卫分证之后，病位渐深；营分证——邪势深入，营阴受损，抗邪能力下降，病情更为深重；血分证——在营分证基础的发展，病情最为深重，邪热更盛，病理损害更为广泛而严重。25温病病邪入侵的浅深及证情轻重，总的来看，病在卫分轻于气分，而病在血分则重等于营分。病位病势阳气偏盛卫—浅轻—表证—初期邪正气机失调气—较深—较重—症状明显期相争劫营动血营—深——重里证实质损害，严络损神乱血—最深—最重—极盛期重的机能障碍26（四）识别病情传变卫分(初期阶段)肺卫气分(中期)病位肺、胃、肠、胆、脾、膀胱等营分(严重阶段)心与心包血分(晚期阶段)心、肝、肾27卫气营血证候的相互传变（1）一般传变过程一般规律（实际上是指新感温病）病发于表：①由表入里，渐次内传。（卫→气→营→血）这种自表入里的传变，多见于新感温病；②表邪内陷，病情突变（逆传心包）。（2）不传：是指邪犯卫分，经治疗后邪从外解而病愈。（3）特殊传变（实际上是指伏邪温病）病发于里：①里热外达（趋向好转）；②里热深陷（病情恶化）。28（五）指导立法制方卫汗之---银翘散气治疗大法清气---白虎汤营透热转气---清营汤血凉血散血---犀角地黄汤“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。——叶天士29第二节卫分证辨证30★．卫分证的概念：卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调而产生的一类证候类型。31★．临床表现：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。★．病因病机：邪郁卫表，肺卫失宣。★．治疗措施:疏卫透表——代表方银翘散。32二、常见的卫分证（一）风热在卫证见于风温，是感受风热病邪而引起的急性外感热病，初起以肺卫症状为特征，病变以肺为中心，一年四季均可发生，但多发于冬春两季。见于现代医学中的流行性感冒、急性支气管炎、大叶性肺炎、支气管肺炎、其他肺部感染、某些类型的流行性脑脊髓膜炎等。33【临床表现】发热，微恶风寒；无汗或少汗；头痛；咳嗽，口微渴；苔薄白，舌边尖红，脉浮数。34【病因病机】风热袭表，肺卫失宣。【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽，苔薄白，脉浮数。【辨证思路】1.一辨风热侵袭卫表；2.二辨在卫为主还是在肺为主。35【治疗方法】疏风散热。偏于卫者（发热、恶风寒为著）——银翘散（连翘银花桔梗薄荷竹叶生甘草荆芥穗淡豆豉牛蒡子鲜苇根）偏于肺者，“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”《温病条辨》——桑菊饮（杏仁连翘薄荷桑叶菊花桔梗苇根生甘草）36方后渴者加天花粉。《医学衷中参西录》“性凉能清肺热，中空能理肺气”，因此芦根再此乃恢复肺之宣降功能。问题二：芦根在此是否为生津之功？37治禁：禁辛温发汗禁过用寒凉禁消导之品38（二）暑湿在卫证发病季节：夏季病因：暑、湿、寒夏节感冒39【临床表现】发热恶寒，头痛无汗；身形拘急；脘闷心烦；舌苔薄腻。40【病因病机】暑湿内蕴，寒邪外束。【诊断要点】发热恶寒，脘闷心烦，舌苔薄腻。【辨证思路】1.一辨有外寒束表（发热恶寒，头痛无汗，身形拘急）；2.二辨有暑湿内蕴（脘闷心烦，舌苔薄腻）。41【治疗方法】外散表寒，内清暑湿。【方药】新加香薷饮（香薷厚朴鲜扁豆花银花连翘《温病条辨》）。42（三）湿热在卫证见于湿温病的初期。湿温病是外感湿热病邪引起的温热病，以起病较缓、病变以脾胃为中心、病势缠绵、病程较长为主要特征，多发于夏秋季节。相当于现代医学夏秋季的病毒感染、流行性感冒、某些类型的传染性肝炎、胆道感染等。43(一)病因湿邪热邪湿热病邪阳邪阴邪如油入面44湿热病邪湿重热重湿热并重初期中期45湿温病以脾胃为病变中心。初起湿重于热，属卫气同病。总以气分脾胃的病变为主，可影响到脾胃、大小肠、肝胆、膀胱、心包等，有热重于湿、湿重于热、湿热并重的不同。后期则易脾胃虚弱，甚至湿盛阳微；也可湿邪化燥传入营血分。46治禁：吴鞠通《温病条辨》“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解。”47【临床表现】恶寒发热；头重少汗，四肢酸重；胸闷脘痞；苔白腻，脉濡缓。48【病因病机】外感湿热，困阻肌表。【诊断要点】恶寒头重，胸闷脘痞，苔白腻。【辨证思路】1.一辨有表证——恶寒；2.二辨有湿邪——头重，四肢酸重；3.三辨有湿热困遏——胸闷脘痞，苔白腻。49【治疗措施】芳香透泄，宣肺祛湿。【方药】藿朴夏苓汤(藿香厚朴姜半夏赤苓杏仁蔻仁生薏仁猪苓泽泻淡豆豉）50（四）燥热在卫证【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，少汗；干咳无痰或痰少而粘，甚则咳声嘶哑，咽干鼻燥，口渴；苔薄白而燥，舌边尖红，右脉数大等。51【病因病机】燥热袭表，肺卫失宣。【诊断要点】发热微恶风寒，干咳痰少，咽干鼻燥，苔薄白欠润。【辨证思路】1.一辨燥热在卫——发热微恶风寒，少汗；2.二辨燥热侵袭肺卫，耗伤津液——干咳痰少，咽干鼻燥，苔薄白而燥。52【治疗措施】辛凉甘润，清透肺卫。【方药】桑杏汤（桑叶杏仁沙参象贝豆豉栀皮梨皮）。53第二节气分证辨证54生理功能：气是人体赖以生活的物质之一，是五脏六腑，四肢百骸活动的力量的基础，又是人体整体的防御机能，根据《内经》对气的论述，其生理功能可分为以下三个方面。①输布营养物质，维持生命活动；②抗御外邪，维持体温；③是全身各脏腑功能活动的原动力。定义：凡温邪不在卫分，又未传入营、血分的证候皆属于气分范围。55范围：气分证的病变范围比较广泛，涉及的脏腑比较多，有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈56受邪途径是：①由卫分传来；②温邪直入气分；③因伏邪内发而致。传变：①