压力性损伤和失禁性皮炎的鉴别和护理

皖南康复医院2019-11-29压力性损伤与失禁性皮炎的鉴别及护理目录1.了解压力性损伤和失禁性皮炎的定义2.掌握压力性损伤与失禁性皮炎的区别3.熟悉压力性损伤和失禁性皮炎的护理什么是压力性损伤？Whatispressureinjury?年份1998年2007年2016年术语名压疮压力性溃疡压力性损伤分期（一）淤血红润期（二）炎性浸润期（三）浅度溃烂期（四）坏死溃疡期可疑深部组织损伤Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮不可分期1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺失4期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色分期数字罗马数字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)阿拉伯数字（1.2.3.4）更改可疑深部组织损伤深部组织损伤新增医疗设备相关压力损伤粘膜压力性损伤1压疮2压力性溃疡3压力性损伤进化史位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。压力性损伤的定义压力性损伤易发人群长期卧床肥胖消瘦水肿老年人营养不良大小便失禁高热使用医疗器具多汗糖尿病婴幼儿好发部位红斑受压部位发红产生红斑压之有无褪色1疼痛观察患者疼痛情况2皮温感受骨隆突处皮肤温度是否有发热3硬度观察皮肤是否有硬结判断受压程度4颜色观察皮肤颜色5皮肤破损观察皮肤破损情况6评估：颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。1期：指压不变白红斑，皮肤完整指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。3期：全层皮肤缺失全层皮肤和组织的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（4期不可分期）4期：全层皮肤和组织缺失全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现3或4期压力性损伤。（不明确分期3/4期）不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖，深度未知该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。深部组织损伤：持续的指压不变白，皮肤颜色为深红色，栗色或紫色潮湿环境相关性皮炎分类PeristomalMoistureAssociatedDermatitisITD－IntertriginousDermatitisIAD－IncontinenceAssociatedDermatitis皮肤皱褶处皮炎造口周边处皮炎失禁性皮炎PeriwoundMoistureAssociatedDermatitis伤口周边处皮炎失禁性皮炎（IAD）定义：是指皮肤长期或反复暴露于尿液或粪便中所造成的炎症，伴/不伴有水泡或皮肤破损。是失禁患者常见的一种并发症。常见部位：会阴部、腹股沟、臀部、大腿内侧等。•那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？•大便是如何来损伤皮肤的呢？导致IAD的3大因素患者的移动力组织耐受力皮肤所处环境红斑、水肿、浸渍、剥脱、皮疹和水泡的形成伤口的边界通常不清晰，呈弥散状，伴有瘙痒或疼痛以及继发性的真菌感染。有时会和1、2期压力性损伤的临床表现比较相似，但失禁性皮炎发生的区域一般不在骨突部位，通常呈弥散状以及在一些皮肤皱褶处。失禁性皮炎的临床表现失禁性皮炎的分级高危IAD（high-RiskIAD）早期IAD（earlyIAD）中度IAD（moderateIAD）重度IAD（severeIAD）高危IAD（high-Risk）1、以往患失禁性皮炎和或已愈合压力性损伤所留下的痕迹或颜色改变;2、无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者；3、24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎。早期IAD（earlyIAD）1、皮肤干燥但仍完整，无水泡但呈粉红色并向周围扩展，边界不规则2、深色皮肤患者，颜色改难判别，此时宜触诊，皮温高于没受粪便刺激部位。3、感知功能正常的患者可诉有烧灼感、针刺感中度IAD（moderateIAD）1、局部皮肤发亮或呈明显红色，深色部位，可表现为发白、发黄或深红/紫色；2、局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出，或呈凸起状水泡；可伴有少量皮肤缺损3、患者常伴有明显疼痛重度IAD（severeIAD）1、受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血2、深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色3、渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落压力性损伤失禁性皮炎原因压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境部位骨突处皮肤皱褶处、会阴部形状单一、多呈圆形多呈弥散性、镜面性深度出现3、4期较深的伤口多呈浅表性坏疽黑色的坏疽没有坏疽边缘边缘清晰边缘模糊、不清晰颜色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉红色但不均匀的分布、周边皮肤粉、白相间压力性损伤与失禁性皮炎的区别失禁性皮炎压力性损伤通常位于肛周和会阴处皮肤没有坏疽通常位于骨突部位骨突部位出现黑色坏疽，意味着3和4期位置坏疽失禁性皮炎压力性损伤弥散性、镜面性边界不规则、模糊形状规则、单一，多呈圆形或椭圆形边缘清晰形状边缘失禁性皮炎压力性损伤多呈浅表性损伤皮肤红斑不规则分布根据分级而出现不同深度的伤口非苍白性发红；在肤色较为深暗的患者身上，持续性的发红将呈现栗色或紫色深度颜色1、明确引起压力性损伤的原因。2、排除或减少引起压力性损伤的危险因素。3、根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压力性损伤的处理原则1期压力性损伤的处理：该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，解除局部受压，定时翻身，改善局部血运，去除危险因素，可以阻止进一步发展恶化。可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。2期压力性损伤的处理：局部减压，保护创面，防止水泡破裂，预防感染。未破的小水疱局部消毒后，用透明膜外贴保护防止破裂,促进水泡自行吸收；大水疱（直径大于2cm）未破溃：局部消毒后，用无菌注射器抽出疱内液体、保留疱皮，再用片状水胶体敷料外贴保护。创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料；创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷料或者透明贴保护。如不及时治疗与护理，将快速发展为3～4期压疮。2期压力性损伤的处理：3、4期压力性损伤的处理：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织。一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。不可分期压力性损伤的处理:1、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评估压力性损伤的真正深度，确定分期。2、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆盖予保留。3、清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。失禁性皮炎的风险评估•包括大小便失禁频率，失禁类型。大便和/尿失禁患者肛周和会阴部皮肤的评估，了解肛周和会阴部皮肤损伤的严重程度•为正确诊断失禁性皮炎的各分级和制定相应的预防、护理措施提供依据失禁护理三部曲•清洗（Clean）•-无香味、无刺激性、接近皮肤PH值•润肤（Moisturize）•-保湿剂或润肤剂•隔离保护（Protect）油膏类或丙烯酸酯类•-使用一次性护理用具清洗clean使用无刺激性清洗液，如生理盐水或温水免洗清洗液：有清洗、湿润和保护皮肤的作用避免使用擦拭法，建议采用冲洗或轻拍式清洁皮肤，预防皮肤损伤湿润moisturize赛肤润脂质保护屏障增强皮肤营养加快修复，增强抵抗力显著改善微循环使用频率：q2-4h保护protectant3M液体敷料独特无毒成分，不含酒精快干，简便易用长达72小时有效保护保护protectant放置肛管或者造口袋引流或收集大便,仅适用于水样便患者凝血功能障碍，烦躁患者，下床活动患者，成形大便或糊状便患者不适用失禁性皮炎护理2020/4/4护理用具的使用：一次性纸尿裤，护理垫是用于大小便失禁患者较早的一种用具。可以缩小潮湿及污染的范围，减轻皮肤的损害，但不能避免皮炎发生。失禁性皮炎护理2020/4/4小便失禁患者可使用接尿器来截留小便，避免小便长期浸润会阴部等皮肤。可以停留尿管收集尿液，但容易造成尿路感染。失禁性皮炎护理2020/4/4大便失禁，特别是水样便，量多，不能自主活动的患者可使用肛周造口袋收集粪水。与使用一次性尿布相比较，可减少大便与臀部的接触刺激，成本更低，减少因拖拉与皮肤摩擦使皮肤破损的机会，护理工作量减少。但是肛周易留空隙，有不适感。01OPTIONS02OPTIONS03OPTIONS04OPTIONS移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染）控制或转移引起皮肤潮湿的原因IAD的防治失禁性皮炎的治疗联合应用皮肤保护粉和保护膜：清洗—抹干----喷粉----喷膜---30秒后涂粉---喷膜----30秒后再喷膜每天2-6次，但每次便后均需要应用生理盐水棉球进行清洗小结失禁是压力性损伤发生的一项危险因素，但不是唯一因果关系大便失禁的患者压力性损伤的发生率要比没有失禁患者的高5倍IAD和压力性损伤都是可以通过预防降低其发生率，正确评估和区分IAD与压力性损伤，给予全面而系统的护理，以减轻患者的痛苦，避免IAD和压力性损伤的发生。