伤口评估及-处理

伤口定义及分类•伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。•复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口。2皮肤结构伤口处理一般模式04April2020一般伤口家庭或社区内处理复杂伤口较大伤口医院处理难愈性伤口医院--社区--家庭联合伤口MDT小组（multidisciplinaryteam）•由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面治疗模式已经不能满足治疗需求。•为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者得到更专业、更全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT（多学科协作诊疗）小组。•其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口愈合，改善机体功能，提高病人生存质量。04April2020伤口MDT小组（多学科协作诊疗）04April2020心身科麻醉科创面治疗室营养科内分泌科外科各类伤口04April202072020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare伤口评估的目的伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步。客观而准确的伤口评估对于伤口护理与伤口愈合至关重要。临床伤口评估的主要目的是收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要的治疗时间和成本。临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性。伤口定义及分类•伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。•复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口04April2020按伤口性质分类时间•急性•慢性解剖深度•浅伤半层伤全层伤受伤原因•机械性或创伤性热损伤化学性损伤溃疡性放射性损伤颜色•红黄黑混合112020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare根据伤口修复时间分类急性伤口性伤口手术后切口烧伤供皮区皮肤擦伤慢性伤口压疮下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡糖尿病足溃疡其他难以愈合的伤口122020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare分类根据伤口的颜色1、黑色期2、黄色期3、红色期4、粉色期132020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare黑色伤口缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无142020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare黄色伤口有腐肉、渗出液或感染152020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare红色伤口（Red）健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中162020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare•有粉红色的上皮化组织；•新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。粉色伤口（Pink）172020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare伤口愈合过程伤口收缩与止血清除坏死组织炎症期修复期成熟期肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型18伤口处理的步骤伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品和治疗方案辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345192020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare第一步：伤口评估•全身性评估•判断影响伤口愈合的全身因素•局部性评估•确定伤口分期、特点202020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare全身性评估年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况212020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位222020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare232020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare242020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare伤口测量头脚252020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare使用测量工具或参照物伤口尺棉签换药器械262020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare伤口渗出液渗出液性状（质）血性、浆液性、脓性稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等272020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare伤口渗出液渗出液（量）少量—伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料25%中量—5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75%大量—10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%表格浏览1伤口评估记录表姓名：性别：年龄：诊断：身高：体重:BMI:联系方式:通讯地址:诊断:合并症:发生原因:既往史:发生时间:曾接受过处理:意识:□清楚□模糊□昏迷□精神异常体位活动:□正常□扶助□轮椅□卧床饮食:□正常□胃肠营养□静脉营养护理级别:□自理□部分自理□不能自理患肢功能:正常□功能不全□功能丧失目前接受的特殊治疗:□放疗□化疗□激素□免疫抑制伤口部位描述：表格浏览类别日期全身评估体温℃脉搏（次/分）血压mmhg血糖mmol/L血红蛋白g/L白蛋白g/L心理局部评估伤口大小cm性质创面渗液、气味潜行窦道、瘘管伤口边缘周围皮肤疼痛评分处理局部清创清洗液内层敷料外层敷料固定其他健康教育签名第五生命体征——疼痛04April2020典型压疮病例病历资料•一般资料•患者：李某性别：女年龄：57岁•身高：165体重：65KGBMI：•代述：骶尾部溃烂、渗液2月，加重半月余•既往史：2016.05脑出血，行•伴随症状：意识障碍、瘫痪、失语、大小便失禁•社会支持系统：照顾人员少、经济状况差、依从性差•已采取措施：鼻饲、留置尿管、伤口换药（家属操作）专科资料•专科检查：•骶尾部压疮（不可分期）•Braden评分：8分（极高危）•周围皮肤：浸渍、水肿•BP145/95mmhgP92次/分R18次/分T37.4℃辅助检查•血常规：•红细胞计数（RBC）：3.75×1012/L•血红蛋白(HGB)：90g/L•红细胞压积(HCT)：31.1%•血小板计数（PLT）：329×109/L•白细胞计数（WBC）：9.50×109/L•中性粒细胞：(NEUT)：70.3%治疗计划治疗计划（1）：伤口床准备（2）：清创，经常、持续、循环进行（3）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患（4）：管理渗液，维持湿度平衡（5）：促进、保护肉芽及上皮生长局部治疗是治疗计划（1）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压（2）：保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料（3）：营养支持：高蛋白、高维生素饮食（4）：指导功能锻炼防止血栓（1）家属陪伴，以使获得安全感。（2）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性。（3）适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈合。健康教育心理支持大小：9.0cm×10.0cm×1.0cm基底：75%黑色，25%黄色渗液：大量，脓性，粪臭味伤口边缘：坏死组织周围皮肤：紫红色深部组织损伤，部分皮肤缺损，浸渍、水肿、皮温增高疼痛评分：0分（FPS-R）首次伤口评估首次治疗过氧化氢、生理盐水清洗伤口聚维酮碘消毒外科清创藻酸银及油纱贴敷无菌纱布覆盖吸收贴外敷满屋的恶臭理解了“病魔”之魔的含义儿子媳妇回来住了负压治疗、尝试PRPVID20161219165629.mp4节约成本自制负压各阶段治疗措施与病魔作斗争一帆风顺难！给治疗师的礼物472020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCareTIME原则T(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：T=Tissuemanagement软组织的处理（清创）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M=MoistureBalance湿润平衡E=EdgeofWound伤口边缘11（By2002WCETmeeting）482020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCareT=TissueManagement软组织的处理•评估非存活组织和伤口特性•伤口清创是基本的处理原则方法:•外科清创或锐利刀片•保守的外科清创•酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解•自溶清创——使用水合或保湿敷料•机械清创——干或湿的敷料，加压冲洗•化学性清创——含碘产品•生物/寄生虫清创——虫卵治疗492020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCareI=InfectionorInflammationControl感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:细菌数量的增加=临床感染体征的增加细菌数量污染/定植严重定植/局部感染感染502020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCareI=InfectionorInflammationControl感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:•污染——伤口内存在着非复制的细菌，但不影响伤口愈合•定植——存在可复制的微生物，但没有引起宿主的反应污染/定植512020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCareI=InfectionorInflammationControl感染/炎症的控制•严重定植——伤口内细菌负荷增长，愈合过程受影响。软组织特性:•愈合停止•渗出增加•灰白或深红色肉芽组织•肉芽脆弱，接触就会出血•肉芽过度增生•组织坍塌•创缘由锐利变钝522020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare传统伤口处理方法及弊病方法：•保持开放伤口，促进伤口结痂•伤口干燥弊病：•伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行•生物活性物质丢失，愈合速度缓慢•患者疼痛•敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤M=MoistureBalance湿润平衡532020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare传统伤口治疗——干性愈合环境542020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare552020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare伤口愈合概念-湿性愈合1962年Winter在《Nature》杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，故能加速伤口的愈合；1963年Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。562020年4月4日星期六ColoplastAcademy----WoundCare伤口愈合概念-湿性愈合1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管