肺栓塞临床表现的鉴别诊断

人民卫生出版社旗下权威医学考试辅导平台肺栓塞临床表现的鉴别诊断PE的症状多种多样，主要表现在呼吸和心脏系统方面，但也会出现其他系统的症状，这些症状均无特异性。一项前瞻性、多中心的研究显示，在2454例急性PE的患者中，89%有临床症状，但血流动力学稳定，4%血流动力学不稳定，7%的患者无症状。临床症状主要包括呼吸困难（82%）、胸痛（49%）、咳嗽（20%）、晕厥（14%）、咯血（7%）。呼吸困难是PE最常见的症状，轻者只表现为活动性呼吸困难，重者在静息时也出现呼吸困难。临床上引起呼吸困难的常见疾病包括：各种心脏疾患引起的充血性心力衰竭、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、自发性气胸、重症肺炎和ARDS等。心力衰竭患者常有心脏病史，夜间可出现阵发性呼吸困难，心电图和心脏彩超有助于诊断；支气管哮喘引起的呼吸困难常为阵发性发作，诱因可为外界过敏原或上呼吸道感染，呼吸困难常伴有咳嗽或白黏痰，呼气性呼吸困难较吸气更明显，夜间常有发作，发作时，双肺可闻及呼气性哮鸣音，重者在吸气和呼气相均可闻及哮鸣音，吸入β2受体兴奋剂、口服或静滴茶碱或激素可缓解症状，对不典型的患者可做气道激发试验；慢性阻塞性肺疾病多发生于长期吸烟者，早期仅表现为痰多和咳嗽，当肺功能受损到一定程度时才表现呼吸困难，肺功能测定显示阻塞性通气功能障碍，晚期血气多表现为低氧和二氧化碳潴留‐即2型呼吸衰竭，当患者表现为氧分压降低与二氧化碳升高不成比例时或1型呼吸衰竭伴呼吸性碱中毒时，应警惕该病合并PE；肺间质疾病、自发性气胸、重症肺炎和ARDS均常表现呼吸困难等症状，根据病史及胸片或胸部CT等辅助检查，较容易排除。胸痛鉴别的疾病主要有：其他原因引起的胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗死和主动脉夹层等。PE引起的胸痛常表现为胸膜痛，深呼吸时胸痛加重，常由于栓塞部位靠近胸膜，局部肺组织缺血产生炎症渗出，累及胸膜，引起胸膜炎症，故胸痛常伴有少量胸腔积液，多为渗出液，如未发生肺梗死，积液一般7～10天吸收，肺梗死引起的胸腔积液一般2～3周吸收。结核性胸膜炎常慢性或亚急性起病，胸痛常发生在少量胸腔积液时，此时不伴有呼吸困难（部分患者主诉呼吸困难是由于胸痛而不敢深呼吸），当胸腔积液增多时，胸痛缓解，此时可出现呼吸困难，胸腔积液中ADA增高，有助于临床诊断，胸膜活检找到结核肉芽肿可确诊，阳性率为70%～80%。胸膜旁的肺炎常引起胸痛和少量胸腔积液，与PE引起的肺出血渗出容易混淆，当发热、血白细胞等感染征象不明显和（或）抗生素治疗效果不好时，应注意排除PE。恶性胸腔积液常伴有同侧肺实质的肿块，胸腔积液中找到肿瘤细胞即可确诊。心绞痛性质为胸骨后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，不随呼吸而加重，休息或含用硝酸甘油，人民卫生出版社旗下权威医学考试辅导平台在1～2分钟内消失，但19%的PE可合并心绞痛；急性心肌梗死是临床上的常见病，主要表现为胸痛，急性PE可出现类似急性非Q波性心肌梗死的心电图改变，应注意鉴别，Giannitsis等研究提示，大面积和次大面积PE可引起肌钙蛋白T（cTnT）增高。此外，胸痛鉴别的疾病还有带状疱疹、肋间神经炎等。咯血在临床上多见于支气管扩张、支气管炎、肺结核、肺脓肿、肺癌等，PE引起的咯血多为少量，常见于肺外周部位的栓塞，可伴有密度较淡的肺部阴影。根据病史、临床表现及必要的辅助检查，鉴别并不困难，需要指出的是，当支气管扩张或肺癌等病变合并PE时，咯血的真正原因是原发病还是PE？则需要认真的分析和一些辅助检查才能得以阐明。当咯血伴急性呼吸困难时还应与急性左心衰竭进行鉴别。晕厥可为急性PE的首发症状。Kürkciyan报道了1246例心脏骤停的患者中有60例是PE引起，其中18例是经尸检证实。肺动脉发育不全可出现类似PE的咯血、胸痛、低氧甚至肺通气‐灌注扫描异常。