健康管理师-血脂异常-20140302

血脂异常的健康管理一、概述与流行特点1、概述血脂异常与动脉粥样硬化密切相关。血脂异常的危害降低血浆胆固醇水平是预防冠心病的有效措施。血脂的基本概念血浆中的脂类统称为血脂。游离型酯型甘油三酯总胆固醇总磷脂游离脂肪酸卵磷脂神经磷脂脑磷脂血脂血浆脂蛋白的分类、组成及结构血脂在血浆中是以脂蛋白的形式而运输的。1）血浆脂蛋白的分类（1）电泳法：根据电泳迁移率不同而分开。-脂蛋白（-LP）快前-脂蛋白（pre-LP)-脂蛋白（-LP)乳糜微粒（CM）慢（2）超速离心法：根据密度不同而分开高密度脂蛋白（HDL）高低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）低血中游离脂酸与清蛋白结合运输，不列入血浆脂蛋白之内。脂蛋白的大小（超速离心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)2）脂蛋白的基本结构甘油三酯3）血浆脂蛋白的组成血浆脂蛋白甘油三酯胆固醇及其酯磷脂蛋白质（载脂蛋白，Apo）各种血浆脂蛋白的组成没有质的差别，但其组成比例及含量大不相同。血浆脂蛋白的组成特点CM含甘油三酯最多，其次是VLDL；LDL含胆固醇及胆固醇酯最多；HDL含蛋白质最多。载脂蛋白血浆脂蛋白中的蛋白质部分称载脂蛋白（apolipoprotein，apo）。apoB：48、100C：I、II、IIIA:I、II、IVDE（1）与脂质结合，使其溶于水；（2）结合和转运脂类，稳定血浆脂蛋白的结构；（3）调节脂蛋白代谢关键酶的活性；apoAI激活LCAT，促进胆固醇酯化apoAII激活肝脂肪酶（HL）apoCII激活脂蛋白脂肪酶（LPL）（4）参与识别脂蛋白受体。载脂蛋白的功能脂蛋白受体血浆脂蛋白必须与细胞膜上的受体结合才能进入细胞内进行分解代谢。目前了解较清楚的是LDL受体。其受损可发生家族性高胆固醇血症。胆固醇转运蛋白其功能有介导高密度脂蛋白中的胆固醇酯和低密度脂蛋白中的甘油三脂交换；促进高密度脂蛋白中的胆固醇转运；促进胆固醇酯在细胞和血浆之间的转运；参与胆固醇的逆转运过程。脂代谢酶（1）脂蛋白酶（2）肝脂酶（3）LCAT脂酶（4）肝脏甘油三酯酯酶催化甘油三酯水解。脂蛋白代谢三种关键酶的比较关键酶脂蛋白脂酶（LPL）肝脂酶（HL）卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）分布脂肪、心肌、肺及乳腺等肝外组织肝实质细胞合成，转运到肝窦内皮细胞肝实质细胞合成，分泌入血作用部位毛细血管内皮细胞表面肝窦内皮细胞表面血浆激活剂apoCⅡapoAⅡapoAⅠ功能水解CM、VLDL的TG水解HDL、IDL的TG使胆固醇酯化进入HDL核心血脂代谢的激素调节当血液中甘油三酯含量上升时，身体内哪些激素的分泌量会上升？哪些激素的分泌量会相对下降？上升：胰高血糖素、肾上腺素下降：胰岛素脂肪组织肝脏血管血糖甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，代谢中间产物转化成葡萄糖将甘油和脂肪酸转化为葡萄糖或肝糖元血糖甘油三酯胰高血糖素胰岛素释放能量糖类来源去路血脂脂蛋白的代谢回顾人体内脂类物质的来源和去路血液中甘油三脂的来源和去路小肠脂肪组织肝脏血管食物中油脂和脂肪的消化吸收甘油三酯甘油三酯分解转变为甘油和脂肪酸将甘油和脂肪酸重新合成甘油三酯；糖类物质转化成甘油三酯乳糜微粒极低密度脂蛋白1）血液中甘油三脂的来源经淋巴循环外源性内源性血管壁细胞肝脏血管甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸甘油三酯将甘油和脂肪酸转化成糖类物质2）血液中甘油三脂的去路组织细胞甘油和脂肪酸氧化分解释放能量乳糜微粒极低密度脂蛋白血液中胆固醇的来源和去路小肠小肠细胞肝脏血管食物中胆固醇的吸收300~500mg胆固醇自身合成胆固醇1）血液中胆固醇的来源自身合成胆固醇外源性内源性约1000mg组织细胞肝脏血管利用胆固醇合成生物膜、部分激素、维生素D3等胆固醇2）血液中胆固醇的去路胆固醇被加工成胆汁酸排出体外低密度脂蛋白高密度脂蛋白血浆脂蛋白的特性及功能分类主要脂质主要载脂蛋白来源功能乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL-C）低密度脂蛋白（LDL-C）高密度脂蛋白（HDL-C）甘油三脂甘油三脂胆固醇磷脂、胆固醇apoB48、apoAI、apoAIIapoB100、apoE、apoCsapoB100apoAI、apoAII、小肠合成肝脏合成VLDL中TG经脂酶水解形成主要由肝和小肠合成将食物中的TG和胆固醇从小肠转运至其他组织转运TG至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取被外周组织利用，与冠心病直接相关促进胆固醇从外周组织移至肝脏。降低LDL，提高HDL血脂异常原发性继发性原发性血脂代谢异常是由先天性遗传基因缺陷、后天的饮食习惯和生活方式以及其他环境因素引起，如普通高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症、家族性混合性血脂异常症、乳糜微粒血症等；继发性血脂异常常为全身性疾病所致，主要继发于甲状腺功能低下、糖尿病、痛风、胰腺炎、阻塞性肝胆疾病、慢性肾病和肾病综合症等疾病。此外，某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。2．流行特点我国成人血脂异常患病率为18.6%，其中城市人群为21.0%，农村人群为17.7%，男性22.2%，女性15.9%。估计全国18岁以上的患病人数达1.6亿。①我国血脂异常类型是以高TG、低HDL-C为主，西方人群是以高TC为主；在东方人群中血清TC每增加0.6mmo1/L（23mg/dl），冠心病发病的相对危险增加34%。因此在东方人群中防治高脂血症是预防冠心病的重要措施之一。②患病率男性和女性都随年龄增高而增高，到50~69岁组到高峰，70岁以后略有降低；50岁以前男性高于女性，50岁以后女性明显增高，甚至高于男性；③患病率城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫穷农村，与社会经济发展水平密切相关。二、健康监测1．危险因素脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可能导致血脂异常。导致血脂异常的危险因素中，除遗传、脂蛋白合成与代谢过程关键酶异常等不可改变因素外，不合理膳食和缺乏身体活动是主要的、可改变的危险因素。血脂异常是多基因遗传性疾病发生在儿童和青少年时期的血浆胆固醇水平升高大多数是由于多基因性缺陷所致，这些患者的父母及同胞的血浆胆固醇水平与同年龄的对照者相比稍有升高。1）遗传因素2）年龄与性别血脂异常的发病率具有随着年龄的增加而增高的现象；人群中男性的血脂异常患病率普遍高于女性；不同年龄段中男女性的血脂水平变化具有不同的特征。成年女性TC水平在40岁前低于男性，50岁后（从绝经期开始）逐渐升高，且明显超过男性，男性及女性血浆TG水平均随着年龄增加而上升,而且女性绝经后增加尤为明显（1）碳水化合物碳水化合物的种类和数量对血脂水平有较大的影响。蔗糖、果糖摄入过多容易引起血浆TG升高。3）膳食因素（2）脂肪酸饱和脂肪酸：含饱和脂肪酸为主的食物升高血浆TC、LDL-C。单不饱和脂肪酸：油酸替代膳食中的饱和脂肪可降低血浆LDL-C，降低血浆TC水平，而保持HDL-C水平。要求掌握不同脂肪酸对血脂的影响多不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸可使血清胆固醇下降。n-6多不饱和脂肪酸能降低血浆胆固醇，但在降低LDL同时也降低HDL-C。n-3多不饱和脂肪酸在降低胆固醇的同时也降低LDL，并且升高HDL-C。n-3多不饱和脂肪酸还有抗血小板凝集和抗心律失常的作用。多不饱和脂肪酸双键多，在体内易被氧化，大量摄入时可促使动脉硬化的发生。反式脂肪酸：油脂在加工过程中会导致部分脂肪酸的分子结构改变形成反式脂肪酸，反式脂肪酸能升高LDL-C，降低HDL-C，因而增加患高脂血症的危险。（3）胆固醇和植物固醇膳食中每日摄入胆固醇含量在300~600mg者可使血清TC升高；高脂血症患者每天胆固醇摄入少于200mg为宜。植物固醇能够抑制胆固醇的吸收，降低血清TC。4）饮酒少量饮酒可使血HDL-C水平提高大量饮酒可引起肝脏的损伤和脂代谢紊乱，主要是升高血浆TG。5）超重或肥胖、高血压、高血糖肥胖是血脂异常的危险因素。中心型肥胖者的患病率明显高于外周型肥胖者。重体力劳动者血清TC、LDL-C水平比轻体力劳动者低，而HDL-C及TG无明显差异。习惯于静坐的人的血浆TG水平高于坚持体育锻炼者。无论是长期或短期体育锻炼均可降低血浆TG水平。锻炼尚可升高HDL-C水平。锻炼可使外源性TG从血浆中的清除增多。6）缺乏身体活动7）吸烟每日吸烟量与血清TC、LDL-C、TG、TC/HDL-C比值呈正相关，与HDL-C呈负相关。戒烟可使循环血HDL-C水平升高，LDL-C水平降低。被动吸烟可降低血浆中HDL-C水平。女性吸烟上述反应更为明显，且可对抗雌激素的作用，使绝经期提前。某些药物可干扰体内的脂肪代谢，长期应用可能导致血脂异常。–如绝经后妇女服用女性激素替代治疗者能使血清TC降低而HDL-C水平升高；–如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高紧张情绪可增加血清TC、TG的水平；血脂往往冬季升高，夏季降低。8）其他2．临床特点1）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变2）动脉粥样硬化血脂异常是动脉粥样硬化性病变形成的必要因素，也是脑卒中、冠心病的重要的危险因素。脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。血脂异常可作为代谢综合症的一部分，常与肥胖症、高血压、糖尿病、冠心病或糖耐量异常等疾病同时存在或先后发生。中国35～64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成0510152025302+51+21+51+42+42+33+51+34+53+41=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟28%17%16%10%8%6%5%5%4%2%血脂异常+吸烟高血压+血脂异常高血压+吸烟中国35～64岁人群3种心血管病危险因素的组合构成1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟05101520251+2+51+2+51+2+31+4+52+4+52+3+51+3+41+3+52+3+43+4+523%21%11%10%10%9%6%5%4%2%高血压+血脂异常+吸烟高血压+血脂异常+肥胖高血压+血脂异常+糖代谢异常1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟3．健康信息收集1）血脂水平测定受检者的准备及取血方法①空腹12h（可少量饮水）后取前臂静脉血（只查TC时可以不空腹）。②采血前应有2周时间保持平时的饮食习惯，近期内无急性病、外伤、手术等意外情况。③采血前24h内不饮酒，不作剧烈运动。④最好采血前停止应用影响血脂的药物（如血脂调节药、避孕药、某些降血压药、激素等）数天或数周，否则应记录用药情况。血脂检测项目基本检测项目：TC、TG、HDL-C、LDL-C对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测。其他检测项目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)载脂蛋白AI载脂蛋白B2）心脑血管疾病的相关危险因素的收集作为脂质代谢障碍的一种表现，血脂异常对健康的损害主要在心脑血管系统，即导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。对血脂异常的干预就是将血脂异常作为心脑血管疾病的危险因素之一。主要收集信息包括心脑血管疾病家族史、年龄、吸烟、血压、血糖、体质指数等，并通过必要的辅助检查了解心、脑、肾、周围血管损伤情况，以全面评价血脂异常个体的心脑血管疾病风险，确定干预目标。三、健康风险评估1．血脂异常高危人群的识别2．血脂异常的评估1．血脂异常高危人群的识别①有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；②己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；③有冠心病或动脉粥样硬化病家族史，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者；④有皮肤黄色瘤者；⑤有家