肝硬化结节癌变的早期影像诊断杨正汉

肝硬化结节癌变的早期影像诊断杨正汉北京大学第五临床医学院卫生部北京医院放射科中国医学影像技术研究第26次全国大会医学影像山东国际论坛2012年4月20～22日，山东济南2概要•肝硬化结节与肝细胞癌的发生•肝硬化的MRI检查技术•各种肝硬化结节的典型影像学表现•肝硬化结节癌变的早期影像学表现3一、肝硬化结节与HCC的发生4肝硬化相关的结节病变•再生结节（RN）•不典型增生结节（DN）–低级DN–高级DN•肝细胞癌（HCC）–高分化HCC–中分化HCC–低分化HCC•其他偶发伴随结节–FNH等5EfremidisSC,etal.EurRadiol2002;12:7536SukWooNam,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2006,18:239–247765~90%HCC多步癌变发生Taguchietal.J.Surg.Oncol.2005;92:100–1038二、肝硬化的MRI检查技术9影像学在肝硬化结节诊治中的作用•检出病变•定性诊断•重点–检出小HCC–检出DN早期癌变灶–鉴别HCC与RN/DN10肝硬化相关结节的基本病理变化•结构改变–脂肪变性–细胞密度–离子变化–假包膜–瘢痕组织•血供改变•代谢改变•细胞功能改变–肝细胞–枯否细胞•胆管发育情况及其排泌功能11肝硬化结节多步癌变过程中的血供变化门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加RNLow-DNHigh-DNWd-HCCMp-HCC12MRI技术在肝硬化相关结节的应用•T1WI/T2WI–更好的软组织分辨力•化学位移成像–脂肪变性的探测更敏感•DWI–细胞密度改变•三维动态增强（LAVA/VIBE/THRIVE）–对富血供病变更敏感•特异性对比剂–肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌–枯否细胞对比剂：枯否细胞数量及其功能•SWI–铁沉积及微出血•MRS–反映代谢变化•T1成像、弹力成像用于弥漫肝病，结节难以评估•MRI分子靶向成像未能用于临床13肝细胞性结节的MRI扫描序列•常规序列–FSE/TSET2WI+FS•呼吸触发屏气单次激发序列–FSPGR/FLASH/FFE同反相位–LAVA/VIBE/THRIVE动态增强–DWI•补充技术–特异性对比剂–SWI14MRI三维动态增强扫描技术•钆对比剂–0.1~0.2mmol/kg–2.5～3ml/S•扫描时相–每个容积10秒左右–双动脉期15~18秒一次屏气连扫2期–门静脉期50～60秒–平衡期3～5分钟–延迟期（根据需要延迟5～15分钟）15三、各种肝硬化结节的影像表现161、肝硬化再生结节（RN）•肝硬化的基本病变•一个结节由多个肝细胞增生形成•组织分型–小再生结节（小于/等于3mm）–大再生结节（大于3mm）•肝内弥漫分布，通常为毫米级17RN的CT、MRI表现•肝内弥漫分布•与小DN难以区分•CT平扫–等密度或表现为肝实质不均匀•T1WI–等或略高信号•T2WI–等或略低信号•血供–门静脉供血为主，极少数RN动脉血供增多–动脉期：常无明显强化–门静脉期：等信号–延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节18RN的CT、MRI表现192、不典型增生结节（DN）•HCC癌前病变•一个结节由一个肝细胞克隆增值形成•细胞学和组织学异常，但未到达HCC标准•组织分型–低级DN–高级DN20DN的CT、MRI表现•可单发或多发•小的DN淹没于弥漫的RN中，难以检出•影像学可检出较大的DN•直径1cm或更大•CT平扫：多为等密度，少数为轻微高密度•T1WI：等或略高信号•T2WI：等或略低信号•血供–门静脉供血为主–极少数低级DN和部分高级DN动脉血供增多–动脉期：多数无明显强化，少数可有明显强化–门脉期：等信号–延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节21T2WIT1WI+FST2WIT1WI+FSDN的典型MRI表现平衡期动脉期223、小肝癌•单个病灶直径小于等于3厘米•两个病灶，其直径之和小于等于3厘米•中国肝癌病理协作组23小肝癌的CT、MRI表现•MRI优于CT•CT平扫等或略低密度•常见信号模式–T1WI低或等信号，T2WI略高信号–T1WI略高信号，T2WI略高信号•15～20％可见脂肪变性（化学位移成像）•70～80％显示假包膜•多为增强快进快出强化24男性，67岁。乙肝+丙肝（小肝癌）T2WI注药前动脉晚期平衡期门脉期动脉早期25门脉期T1WI+FST2WI+FS反相位同相位小肝癌26平衡期肝细胞期门脉期动脉期莫迪司增强扫描27肝细胞癌脂肪变性CT-COut-of-phaseIn-phase28丙型肝炎合并小肝癌小肝癌的另一种常见信号模式T1WI、T2WI均为高信号29T2WI低信号，T1WI高信号能除外HCC?病理：高分化HCC30T1WIT2WI动脉期门脉期平衡期肝癌都快进快出吗？31动脉期门脉期平衡期HE染色肝癌都快进快出吗？32对肝硬化再生结节及小肝癌的显示（MSCT与MRI比较）33原发血色病，小肝癌（MRIversusMDCT）T2WICT动脉期动脉晚期平衡期门脉期CT门脉期CT平衡期34T2WIT1WI动脉期平衡期门脉期DWI乙肝肝硬化，微小肝癌。DWI对小肝癌的检出35四、DN癌变的早期影像学表现36T1WI信号降低T2WI信号升高T2WI低信号病灶内出现略高信号小结节（结节中结节）结节内出现脂肪变性血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主病灶内出现动脉期强化结节（结节中结节强化）DWI上结节呈现高信号或部分呈高信号枯否细胞数目和功能减低，摄取SPIO能力下降结节直径大于3厘米出现假包膜病灶进行性增大DN癌变危险信息37B超CT-CCT+CT1WIT2WIT1WI+C高级DN癌变（结节中结节及强化）38DN癌变（典型的结中结）同相位T1WI反相位T1WIT2WI+FS39DN癌变（结节内脂肪变性）同相位T1WI反相位T1WIT2WI+FS40T2WIMultihance肝细胞期碘油CTMultihance动脉期CT动脉期T1WIT2WI41T2WI（1998年9月）T2WI（2001年4月）Feridex（2001年4月）动脉期（2001年4月）DN（高级）癌变42Thankyouforyourattention!