肝细胞性结节的病理学新分型及其CT-MRI诊断进展--杨正汉

肝细胞性结节的病理学新分型及其CT/MRI诊断进展杨正汉卫生部北京医院放射科北京大学第五临床医学院背景•在肝脏原发性实性局灶病变中，肝细胞性结节位居第一，约占所有肝脏原发实性局灶病灶的75%以上。背景•近二十年来，肝脏疾病研究的发展非常迅速。•肝病研究的发展也产生了许多专业名词。•这些名称很多也比较混乱。背景•为了标准化肝细胞性结节的命名，并便于国际交流，1994年世界胃肠病学会组织专家成立一个国际工作小组，对肝细胞性结节的命名制定了新的标准，并于1995年颁布。背景•该命名标准仅仅限于肝细胞源性结节或肿块，不包括间叶组织肿瘤和肝母细胞瘤。目前国际影像学界都普遍采用了这一新的命名标准。•国内在这方面还没有引起足够重视。肝细胞性结节的新命名及其旧名称第一部分肝细胞性结节（1995年世界胃肠病学会颁布）•肝细胞结节分类标准：–细胞学改变–结节组织学结构–周围肝脏组织的改变（有无肝细胞坏死、纤维化等）•两大类：–肝细胞再生性结节–肝细胞不典型增生或肿瘤性增生结节1再生性病变1.1单腺泡再生结节1.1.1无纤维间隔的弥漫性结节增生（结节性再生性增生）1.1.2有纤维间隔或发生于肝硬化的弥漫性结节增生1.2多腺泡增生结节1.3叶性或段性增生1.4肝硬化结节1.4.1单腺泡肝硬化结节1.4.2多腺泡肝硬化结节1.5局灶性结节增生1.5.1局灶性结节增生，实质型1.5.2局灶性结节增生，毛细管扩张型表1、肝细胞性结节的分类（1995年世界胃肠病学会颁布）表1、肝细胞性结节的分类（1995年世界胃肠病学会颁布）2不典型增生性病变或肿瘤性病变•2.1肝细胞腺瘤•2.2不典型增生灶•2.3不典型增生结节•2.3.1不典型增生结节，低级•2.3.2不典型增生结节，高级2.4肝细胞癌1、再生性结节•由坏死、循环改变及其他刺激引起的局部肝实质增大，边界清楚。•多细胞增生的结果1.1单腺泡再生结节•定义：是指仅含有1个以下门脉束的再生结节。•常多发，累及肝脏大部（弥漫性结节增生，DNH）•亚型–1.1.1结节性再生性增生（NRH）：无明显纤维间隔–1.1.2伴有纤维间隔或发生于肝硬化的DNH•旧名称•粟粒性肝细胞腺瘤病•结节性转化•微结节转化•大结节转化•多发结节性增生•非肝硬化结节•多发肝细胞腺瘤病1.1单腺泡再生结节1.2多腺泡再生结节•定义：含有2个或2个以上门脉束的再生结节。•常合并有肝硬化或门静脉、肝静脉及血窦异常。•多腺泡再生结节周围绕以纤维间隔时，则相当于肝硬化结节。•当多腺泡再生结节明显大于周围的大多数肝硬化结节时（直径至少5mm），可称为大再生结节。1.2多腺泡再生结节•旧名称•大再生结节Ⅰ型和Ⅱ型•部分性结节性转化•腺瘤性增生•腺瘤样增生•肝硬化性假瘤1.3叶性或段性增生•肝脏一个叶和肝叶的一部分增大；•常合并其他肝叶的萎缩、坏死或纤维化；•增大的肝叶或肝段的组织学往往正常或基本正常。1.4肝硬化结节•定义：由肝细胞组成的再生结节大部分或整个被纤维性间隔所包绕。•亚型：–1.4.1单腺泡肝硬化结节（含1个以下门脉束）–1.4.2多腺泡肝硬化结节（含2个以上门脉束）1.4肝硬化结节•以往所称的小结节及大结节仍可使用，但这主要是依据结节的大小划分（以直径3mm为界）•与单腺泡肝硬化结节及多腺泡肝硬化结节的亚型并不等同，后两者是依据门脉束数目进行分类的。1.5局灶性结节增生•局灶性结节增生（FNH）定义为良性表现的肝细胞组成的结节，周围肝脏组织正常或基本正常，病灶由较大的动脉供血，病灶内含有较多的纤维基质，并常形成星形瘢痕。1.5局灶性结节增生•组织学亚型–1.5.1实质型：内部结构较为均一，除纤维基质外，主要由肝细胞构成，中心区域供血动脉较粗。–1.5.2毛细管扩张型：在病灶的中心有多发扩张的血窦腔，类似于海绵状血管瘤，病灶中心的供血动脉多而细。1.5局灶性结节增生•临床亚型–孤立性FNH，常为实质型–多发性FNH综合症，是指FNH至少2病灶，同时合并有下列病变中的至少一项•肝脏海绵状血管瘤•动脉结构缺损•中枢神经系统血管畸形•脑膜瘤或星形细胞瘤•多发性FNH综合症的FNH可以是实质型或毛细管扩张型，也可同一病例有两种类型的病灶。2、不典型增生或肿瘤性结节•结节中的肝细胞呈现克隆生长2.1肝细胞腺瘤•发生于正常或基本正常肝脏的由肝细胞组成的良性肿瘤。•肝细胞腺瘤常单发，部分病例可多发甚至形成所谓的肝细胞腺瘤病。•以往的名称如良性肝细胞瘤等不宜继续使用2.2不典型增生灶•不典型增生是指肝细胞群体表现出异常生长的组织学特性，而这种生长是由假定存在或确定存在的细胞遗传特性改变引起的。•不典型增生灶是指直径小于1mm的不典型增生的一簇肝细胞，这种不典型增生未达到恶性肿瘤的组织学标准。•以往的腺瘤性再生和腺瘤样增生等名称不再继续使用2.3不典型增生结节（dysplasticnodule，DN）•直径大于1mm的不典型增生的肝细胞结节，其不典型增生未达到恶性肿瘤的组织学标准。•DN大多发生于肝硬化，•亚型–2.3.1不典型增生结节低级–2.3.2不典型增生结节高级•低级DN的细胞和结构异形性比较轻微，而高级DN的细胞和结构异形性至少为中度，但不足以诊断为恶性肿瘤。2.3不典型增生结节（DN）•大再生结节•增生性结节•不典型大再生结节•再生结节•结节性增生•腺瘤样增生•普通腺瘤性增生•不典型腺瘤性增生•腺瘤性再生•正常小梁肝细胞癌•肝细胞性假瘤旧名称2.4肝细胞癌•由不同程度分化的肝细胞组成的恶性肿瘤•直径小于2厘米的病灶定义为小肝细胞癌。•早期肝细胞癌、肝细胞瘤、恶性肝细胞瘤及肝癌等名称不再继续使用。第二部分肝细胞性结节的组织学鉴别要点表2、区分大直径肝细胞性结节的组织学标准组织学特点大再生结节DN低级DN高级高分化HCC中分化HCC主要特点有丝分裂至少中度(每10个高倍视野大于5个)细胞密度大于正常的2倍以上细胞核浓染中度以上的胞核轮廓不规则克隆样细胞群肝细胞板宽度大于3细胞次要特点大再生结节DN低级DN高级高分HCC中分HCC细胞密度大于正常1.3倍以上至少轻度的胞核轮廓不规则假腺体形成胞浆呈嗜碱性胞浆呈透明细胞改变网硬蛋白少于正常荷铁抵抗?偶见有丝分裂（每10个高倍视野1-5个）基质或门脉束侵犯第三部分肝细胞性结节的CT/MRI特点及其病理学特点肝细胞性结节的影像学诊断•临床要点•病理学特点•影像学特点•鉴别诊断1、结节性再生性增生（nodularregenerativehyperplasia，NRH）•病因不清，可能与门脉分支异常有关•部分病人合并门静脉缺如、布加综合症、血管炎、免疫性疾病•弥漫性单腺泡肝细胞再生结节发生于没有肝硬化肝脏•常误诊为肝硬化•绝大多数病人结节细小，一般不需要与肝内其他实性结节鉴别，少数病人的部分结节可较大。临床特点•大部分病人特别是早期病人没有症状•出现症状的平均年龄为50岁•合并门静脉缺如或布加综合症者出现症状较早•最常出现的表现为门静脉高压（约50%）–肝脾肿大–静脉曲张–消化道出血–可有碱性磷酸酶和r－GT升高，–转氨酶一般不高或仅有轻微升高•极少发生肝功能衰竭•治疗一般针对门静脉高压并发症•肝内弥漫分布•结节较小，少数可达1厘米以上•为单腺泡结节•周围肝组织可有萎缩•肝脏没有肝硬化表现•没有肝细胞坏死•没有明显的纤维化病理学影像学表现•大部分病变不能显示•大的病灶可以在影像学上显示•CT略低密度，大多增强不明显，•部分病灶有明显的动脉血供（动脉期易显示），在门脉期及平衡期常持续高或等密度（信号）•可出现环状强化，有时与转移瘤鉴别困难•T1WI等信号或高信号•T2WI等信号或略低信号•MRI有时可显示晕征（CT及T1WI低，T2WI高）•没有肝硬化征象影像学表现•发生于肝脏血管异常（如布加综合症等）的NRH与大再生结节（5mm）难以区分–NRH也属于一种再生结节–布加综合症等的部分结节常含有多个门脉索，晚期可合并纤维化和肝硬化–布加综合症等可有NRH与大增生结节同时存在–两者影像表现相近–甚至穿刺活检也难以区分–两者目前均被认为良性结节，不属于癌前病变T2WIT1WIB超CT+C布加综合症合并NRH及大再生结节动脉期门脉期T2WICT动脉期T1WI布加综合症合并NRH及大再生结节动脉期门脉期先天性门静脉缺如合并NRH动脉期门脉期T2WI布加综合症合并NRH及大再生结节CT＋CCT＋CCT＋C布加综合症合并大再生结节CT－CCT动脉期CT门脉期布加综合症合并大再生结节CT动脉期CT门脉期CT－CT1WIT2WI2、局灶性结节增生（FNH）•少见肝脏良性肿瘤•无症状偶然发现•一般无需治疗•尸检检出率1％•好发于年轻女性•发病与避孕药无关，部分病人口服避孕药后肿块有缩小，部分病人妊娠期间肿瘤可增大•大多单发，5-10％病人可多发局灶性结节增生•病理学特点–大多小于5cm–边界清楚，5-10%可有假包膜–位于肝脏较表浅部位–中心瘢痕和放射状间隔（组织学100%）–含枯否细胞并具功能–内可含较粗动脉–内含不成熟胆管–罕有脂肪变、出血和钙化•CT、MRI表现–CT：等或略低密度–T1WI：等信号（50-60%），低信号（30-40％），高信号（5-10％）–T2WI：等信号或略高信号，均匀（50-60%），中心小瘢痕高信号（40-50%）–增强：动脉期几乎所有病灶较明显强化，分隔及中心瘢痕无强化，病灶内可出现扭曲血管；中心瘢痕延时强化（3-5分钟左右）；门静脉期及延时扫描肿块动脉期强化部分常呈等信号局灶性结节增生•诊断要点–CT等密度，T1WI、T2WI等信号–中心瘢痕－星型，T2WI高信号，延时强化–中心瘢痕内出现扭曲血管（可出现在周边）–病灶内罕有出血、脂肪变、钙化–病灶摄取肝细胞特异性造影剂及网状内皮细胞造影剂–肝细胞特异性造影剂排出延时–动态增强、肝细胞特异性造影剂或枯否细胞特异性造影剂增强扫描有利于中央瘢痕的显示–无肝硬化背景局灶性结节增生T1WIT2WI＋C动脉期＋C平衡期T1WIT2WI动脉期门脉期平衡期T1WIT2WI动脉期平衡期T1WIT2WI动脉期平衡期平扫门脉期延时7分钟动脉期T2WISPIO-enhancedT2WIT2WISPIO-enhancedT2WIGd-DTPAenhancedT1WI动脉期SPIO-enhancedT2WIT2WIT1WIMultihance动脉期Multihance平衡期Multihance延时3小时大体标本Multihance延时3小时Multihance动脉期Multihance延时3小时Multihance动脉期Multihance门脉期CT动脉期CT门脉期3、肝细胞腺瘤•中年女性好发，与口服避孕药有关•发病率1-4/百万，长期口服避孕药者发病率增加到30/百万•一般无症状，但可发生致命出血，部分病人可恶变，因而需要手术治疗•多发病变容易恶变和出血•糖原沉积症•肝腺瘤病肝细胞腺瘤•病理学特点–圆形类圆形，1-15cm–边界清楚，几乎都有假包膜但不完整–肝细胞正常，但排列混乱，失去正常小叶结构–肝动脉供血，血窦扩大–内含枯否细胞，但数量减少，低或无功能–有脂质沉积于细胞内或细胞间－黄色外观–常有出血－褐红色•CT、MRI诊断要点–中青年女性，口服避孕药史–CT等或略低密度，低密度（脂肪变），高密度（出血）–T1WI略低信号、等、略高信号（出血、脂肪变）–T2WI等或略高信号–薄层包膜–容易出血–动脉期明显强化，均匀（除出血或坏死），门静脉期平衡期等或略高或略低–摄取肝细胞特异性造影剂略低或正常，但可排空延时–摄取网状内皮细胞造影剂能力较低肝细胞腺瘤动脉期平衡期肝细胞腺瘤CT+C门脉期CT+C门脉期多发肝细胞腺瘤含脂肪CTIn-phaseOut-of-phase肝细胞腺瘤合并出血T1WIT2WI＋FST1WIT2WI动脉期平衡期T1WIT2WI动脉期门脉期肝细胞腺瘤钙化，枯否细胞功能下降CT-CCT+