腹壁疝

腹壁疝AbdominalHernia教学安排•第一学时：腹壁疝的定义、病因、疝的组成、类型、临床表现及诊断和治疗。•第二学时：腹股沟疝的解剖、病因、临床表现及诊断和治疗。•第三学时：其他腹壁疝的病因、临床表现及诊断和治疗。概述•定义疝是指任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。腹壁疝是指腹内脏器或组织经腹壁组织的薄弱点或缺损向体表突出者。•病因1.腹壁强度减弱：器质基础先天性2.腹腔内压力增高：注意：两个因素的相关性指某些组织穿过腹壁的部位或腹壁发育不良获得性指术后切口愈合、外伤、腹壁肌肉萎缩等慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难等•疝的组成疝环疝囊颈部体部底部疝内容疝被盖疝•类型可复性疝(reduciblehernia)难复性疝(irreduciblehernia)滑动性疝(slidinghernia)嵌顿性疝(incarceratedhernia)绞窄性疝(retrogradehernia)Richter疝Waydl疝肠管壁疝(Richter疝)逆行绞窄性疝(Waydl)•临床表现及诊断1.可复性疝和难复性疝2.嵌顿性疝和绞窄性疝区别：疝内容物有无血运受阻症状：(1)疝块突出肿大伴疼痛，不能回纳。(2)疝块坚实、变硬，压痛明显。(3)出现机械性肠梗阻症状。治疗非手术治疗1．期待治疗1岁的婴儿，多数可治愈。2．压迫疗法不愿或不宜手术者。手术治疗1.可复性疝和难复性疝：(1)禁忌证：(2)手术原则：a.全身情况不佳，不能耐受手术者。b.有明显腹压增高情况而未适当治疗者。c.局部皮肤感染者。a.关闭疝环。b.修补、加强腹壁。2.嵌顿性和绞窄性疝的处理处理原则a.应行紧急手术b.正确判断疝内容物生命力c.仔细探查腹腔肠管d.肠切除吻合术后，不宜行疝修补术。腹股沟疝InguinalHernia•解剖概要腹股沟区的解剖层次1．皮肤、皮下组织和浅筋膜2．腹外斜肌3．腹内斜肌和腹横肌4．腹横筋膜5．腹膜外脂肪和壁层腹膜•腹股沟管的解剖内口：即内环，又称腹环。外口：即外环，又称皮下环。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜和腹膜壁层。上壁：联合肌腱。下壁：腹股沟韧带。直疝三角（Hesselbach三角）的解剖由腹壁下动脉腹直肌外缘腹股沟韧带三者组成又称腹股沟三角•腹股沟斜疝（IndirectInguinalHernia）病因1.先天性斜疝：与发育时腹膜鞘状突未闭有关。2.后天性斜疝：与腹股沟解剖上的缺陷有关。临床表现和诊断1.腹股沟肿块：2.下腹部坠胀、隐痛3.肠梗阻症状：嵌顿性疝4.全身中毒症状：绞窄性疝压迫内环试验平卧可消失或回纳——可复性疝平卧后不能完全回纳——难复性疝不能回纳、变硬伴疼痛——嵌顿性疝鉴别诊断1．睾丸鞘膜积液：透光试验阳性2．交通性鞘膜积液：透光试验阳性3．精索鞘膜积液：透光试验阳性4．隐睾：一侧睾丸缺如。治疗1．非手术治疗适应症：1岁婴儿和年老体弱伴严重疾病者方法：压迫内环（1）疝囊高位结扎术：用于小儿2．手术治疗：首先必须排除腹压增高的诱因（2）修补术：高位结扎疝囊+修补术疝修补法：包括两种a.内环修补：b.腹股沟管修补：腹股沟管修补：加强后壁：（3）疝成形术：适用于巨大疝Bassini法：最常用，适用成人。在精索后将联合腱与腹股沟韧带缝合Halsted法：适用于老年人。将腹外斜肌腱膜也缝合在精索后McVay法：适用于大的和复发性。在精索后将联合腱缝合在耻骨梳韧带上加强前壁：Ferguson法：儿童及年轻人小型疝。在精索前缝合联合腱与腹股沟韧带•腹股沟直疝（DirectInguinalHernia）(一)病因：1．解剖结构2．腹压增高的因素指腹内脏器从腹壁下动脉内侧，经腹股沟三角突出的腹股沟疝。(二)临床表现：半球形肿块、不进入阴囊、平卧后可自行消失、压迫内环后肿块仍可出现。(三)鉴别诊断斜疝直疝好发年龄儿童及青壮年老年突出经路经腹股沟管突出，由腹股沟三角向前向外上方直接自后突出，不进入阴囊斜行向内下方，可进入阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部半环形，基底部宽呈蒂形疝内容回纳疝块不再突出疝块仍然突出后压住内环疝囊颈与腹壁疝囊颈在外侧疝囊颈在内侧下动脉关系嵌顿发生率较高较少(四)治疗1.非手术治疗：原则：2.手术治疗:疝囊处理可行间断缝合修补腹股沟三角，可行McVay和Bassini手术。修补时可用腹直肌前鞘或人工材料。•腹股沟滑动疝(InguinalSlidingHernia)指由内脏的壁形成一部分疝囊壁者。（一）病因与内脏的后腹壁固定程度有关。（二）临床表现症状无特殊。（三）治疗1.经腹腔外修补术：2.经腹腔内修补术：股疝（FemoralHernia）•解剖基础上口：股环前界：腹股沟韧带后界：耻骨梳韧带内界：陷窝韧带外界：股静脉下口：卵圆窝•临床表现与诊断(一)腹股沟下方卵圆窝处半环形肿块早期：柔软，易回复后期：难以回纳(二)局部疼痛——嵌顿(三)肠梗阻症状：可掩盖局部症状，易漏诊。•鉴别诊断（一）腹股沟疝：肿块在腹股沟韧带上方（二）脂肪瘤：脂肪瘤基底部活动度大（三）淋巴结肿大：同侧肢体有感染灶，无肠梗阻症状。（四）髂腰部结核性脓肿：•治疗（一）经股部修补术：即腹股沟下修补术方法：高位结扎疝囊→关闭股环简便、复发率高，适用于老年或未嵌顿的小股疝。（二）经腹股沟部修补术：即腹股沟上修补术切口同腹股沟斜疝，McVay法修补必要时可切断腹股沟韧带，扩大股环。切口疝（IncisionalHernia）病因（一）解剖基础：多见于纵切口（二）术中和术后处理不当：术中缝合层次错误、引流物留置过长、切口感染。（三）术后腹内压增高：腹胀、呕吐、咳嗽。临床表现和诊断（一）肿块：腹壁切口肿块突出，质软，平卧消失。（二）消化道症状：较大的切口疝时（三）体检：可见腹壁质软肿块及腹壁薄弱区。治疗（一）非手术治疗仅用于不宜手术者（二）手术治疗原则：（1）切除切口疤痕。（2）解剖腹壁各层。（3）回纳疝内容物。（4）无张力缝合腹壁各层。方法：单纯修补术：中、小型切口疝。成形术：大型切口疝。脐疝（UmbilicalHernia）婴幼儿脐疝（一）病因：1．脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强。2．腹压增高：啼哭、便泌等。（二）临床表现和诊断脐部突出的球形肿块，多小于2厘米，有自愈倾向。（三）治疗：1．非手术治疗：〈2岁，包扎固定。2．手术治疗：〉2岁，脐环直径〉1.5~2cm原则：切除疝囊，缝合疝环。成人脐疝（一）病因多数为后天性，腹压增高是主要原因。（二）临床表现和诊断1．脐部肿块，常不能回纳。2．腹部不适、疼痛及消化道症状3．肠梗阻症状：疝环小，易发生嵌顿、绞窄。（三）治疗手术治疗，分层缝合腹壁各层。白线疝（HerniaofWhiteline）（一）通过旁正中的神经血管裂口通道一、病因（二）白线的先天性薄弱区二、临床表现和诊断脐上方正中区的皮下肿块，多无症状，难于回纳，嵌顿少。三、治疗大于0.5厘米、有症状者行手术治疗。方法：回纳疝内容物后，分层缝合腹壁。Summary