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类风湿关节炎患者健康教育郑州大学第一附属医院风湿免疫科贺玉杰什么是类风湿关节炎?一种慢性进行性自身免疫性疾病以侵袭性滑膜炎为基本病理改变持续性关节炎,主要对称性累及小关节同时可有大关节侵犯伴有全身多系统、多器官损害,以肺间质纤维化最多见若不及时诊断治疗,最终关节侵蚀破坏,功能丧失。侵袭性滑膜炎——血管翳Pannus(血管翳)多以小关节起病,多为对称性6炎症的持续进展,导致关节破坏7ProtrusioAcetabuli髋臼突出病程进展型:65%-70%间歇性病程:15-20%长期临床缓解:10%11长期临床缓解型间歇性病程进展型类风湿关节炎病程3/198911/19903/199211/19931/19956/19963/198911/19903/199211/19931/19956/1996流行病学影响大约全球成人人口的1%估计每年发病率男性:0.1–0.2每1000人女性:0.2–0.4每1000人女性发病率是男性的2-3倍发病率与人种和地理位置密切相关发病高峰在45-65岁之间患病率0.310.61.46.801.1012345678ChinaNorthAm.YupickEskimoInupiatEskimoChippewaIndiansNigeriaEnglandPrevalence(%)Nationality664136723511048674130614224163452968109233901000200030004000500060007000人数男性女性1819~3031~5051~6465不详RA年龄性别分布病因尚不明确,可能与以下因素有关:遗传易感性:同卵双生共患病30~50%;HLA-DR4基因感染:EB病毒、支原体、分支杆菌等内分泌自身免疫环境16关节表现•晨僵•痛与压痛•关节肿胀•关节畸形•关节功能障碍17RheumatoidArthritis:Hand,FusiformSwelling(梭形)ArthritisMutilansArthritisMutilans关节外表现211.血管炎•多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者•累及中、小动脉,有时包括小静脉•其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果•可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等•是疾病严重的表现2.类风湿结节3.心、肺、眼、肾、周围神经等累及SubcutaneousNodule,Olecranon鹰嘴RheumatoidNodulesRheumatoidNodulesintheLungVasculitisandGangrene(坏疽)ScleromalaciaPerforans(穿孔性巩膜软化)相关检查类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)RF-lgG、RF-lgA、RF-lgM升高约70%阳性,儿童只有30%健康成年人也有1%-5%的人阳性老年人阳性率更高其他结缔组织病也可阳性,但滴度较低其它基本也可阳性:乙肝、结核、肿瘤应检测其滴度27相关检查抗环状瓜氨酸多肽(CCP)抗体较高的特异性,达90%以上敏感性不如RF,仅在30%左右对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义28相关检查红细胞沉降率(ESR),简称血沉不具有诊断特异性,但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度定期反复检查血沉,有助于推测疾病的发展。正常值(魏氏法):成年男性0-15mm/h成年女性0-20mm/h29相关检查C反应蛋白(CRP)CRP升高见于各种感染、创伤、炎症状态。在风湿性疾病中提示疾病活动正常值5mg/L30RF=RA?正常人有5%左右类风湿因子阳性,老年人比率更高,达10%左右类风湿因子阳性还可见于其他疾病风湿性疾病类风湿关节炎(70%)系统性红斑狼疮干燥综合症硬皮病多发性肌炎幼年型类风湿关节炎类风湿因子阳性的其他情况感染:急性病毒感染、SBE、TB、梅毒、接种疫苗慢性肝病肺纤维化骨髓细胞肿瘤输血后良性淋巴肉芽增生正常人群(5%)老年人(65岁,10-20%)类风湿关节炎患者的亲属放射学检查确立诊断监测疾病发展监测药物治疗效果ProgressiveRightPIP3Erosionsina60-yearOldLadySufferingFromRA3/19893/198911/19903/199211/19931/19956/1996RheumatoidArthritis:Knees1987年ACR修订的RA诊断标准1、晨僵:至少1小时(≥6周)2、3个(或以上)关节炎:持续≥6周3、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6周)4、对称性关节炎:(≥6周)5、类风湿结节6、影像学改变:手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松7、类风湿因子:阳性(滴度正常人阳性率5%)37*具备4条以上2009ACR/EULAR的RA分类标准38关节受累(0-5)1个中/大关节02-10个中/大关节11-3个小关节24-10个小关节310个关节(包含≥1个小关节)5血清学(0-3)RF和ACPA均阳性0≥1项低滴度阳性2≥1项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0≥6周1急性相反应物(0-1)CRP和ESR均正常0≥1项异常1总分≥6分即可分类为RA早期RA的概念6个月~5年不等,一般6-24个月未出现放射学改变前(2年后50~70%有改变)持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阳性的关节炎应视为eRA如何早期诊断RA症状特征血清学——抗CCP,RF影像学——关节骨质破坏的早期识别普通X线——首次就诊时80%完全正常MRI——首次就诊时80%发现异常可预测早期RA关节破坏,尤其是骨髓水肿高分辨率超声——对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍能检测滑膜炎和骨侵蚀能鉴别滑膜增厚与积液鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚PDUS检测血流RA早期诊断:MRI滑膜增厚或强化骨侵蚀(早于X线平片)骨髓炎(骨髓水肿)肌腱炎关节积液等滑膜增厚(腕):MRI上RA的标志性改变滑膜炎和骨髓炎(箭头)超声:滑膜炎治疗类风湿关节炎能根治吗?46正规治疗—•进展型:65%-70%,病情反反复复,需要长期治疗•间歇性病程:15-20%,需时时关注,定期到医院随访•长期临床缓解:10%,不再复发所以,一定要坚持正规治疗!!!为什么要系统治疗?类风湿患者若不及时进行合理治疗3年内70%患者出现关节病变5-10年致残率60%30年致残率90%伴有关节外受累者:病死率50%47类风湿关节炎治疗的目的减轻或消除症状(如:关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等)控制疾病进展,防止和减少关节、骨的破坏,达到较长时间的临床缓解,尽可能的保持受累关节的功能促进已破坏的关节、骨的修复目标治疗(Treat-to-Target)早期强化治疗密切随访,根据病情活动度调整治疗方案(TightControl),直至临床缓解精确的疾病活动评价体系个体化治疗目标治疗的目标临床缓解或低度活动(目前主要指DAS282.4-3.6)治疗方法一般治疗药物治疗外科手术治疗一般治疗:休息,关节制动(急性期),关节功能锻炼(恢复期),物理疗法等药物治疗:非甾体类抗炎药改善病情药(慢作用药)肾上腺皮质激素中医药(雷公藤多甙片)外科手术治疗:关节置换、滑膜切除术药物治疗:NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性NSAIDs相比,能明显减少胃肠道不良反应不良反应:胃肠道,心脏、肾脏等不良反应,外周血细胞减少,凝血障碍,再生障碍性贫血,肝功损害等剂量个体化,品种个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种高危人群慎用或禁用镇痛退热抗炎NSAIDs:不同化学结构,具有相同功能•一项来自美国2002年的调查数据显示,在52~77岁的女性患者中,有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗,还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2NSAIDs:兼备镇痛、抗炎作用,临床应用广泛对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚)镇痛镇痛+抗炎镇痛阿片类药物临床常用镇痛药11.孙燕等,《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》,2004:28-292.RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-1073ACR2008白皮书树立风险评估观念遵循风险评估流程年龄65岁与心血管不良反应相关的高危因素•脑血管病史(有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人)•心血管病史•肾脏病史•同时使用ACEI及利尿剂•冠脉搭桥术围手术期(禁用NSAIDs)与胃肠道不良反应相关的高危因素•长期应用•口服糖皮质激素•上消化道溃疡、出血病史•使用抗凝药•酗酒史其他相关危险因素:男性、吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类每日总剂(mg)每次剂量(mg)半衰期(h)次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200-3200400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类每日总剂量(mg)每次剂量(mg)半衰期(h)次/d非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2息康类炎痛喜康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecxib1725251常用于类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应甲氨蝶呤1-2个月7.5-15mgQw胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发,偶有骨髓抑制、肝脏毒性,肺间质变(罕见但严重,可能危及生命)柳氮磺吡啶1-2个月1000mgBid-Tid皮疹,偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-2个月50mgQd第1-3天20mgQd腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高,脱发、皮疹氯喹2-4个月250mgQd头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶心肌损害,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者口服肌注静注口服口服口服常用于类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应羟氯喹2-4个月200mgBid偶有皮疹、腹泻,罕有视网膜毒性,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者金诺芬4-6个月3mgQd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿,但发生率低,腹泻常见。硫唑嘌呤2-3个月50-150mgQd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状(如发热、胃肠道症状、肝功能异常)青霉胺3-6个月250-750mgQd皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病口服口服口服口服药物选择:MTX首选MTX:核心药物(AnchorDrug)小剂量(7.5-20mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量(20-30mg/w)时有细胞毒和其它副作用,根据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加:5mg
本文标题:类风湿关节炎患者健康教育
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