儿科教学查房—结核性脑膜炎

儿科教学查房结核性脑膜炎TBM主任医师：•大家应该看过《唐人街探案》，主角曾说：“福尔摩斯说过：排除所有不存在，你认为最不可能的就是答案”。而我们今天却是要无限接近答案，接下来，大家请进入今天的“案情分析”。患者基本信息•姓名：15床•性别：女•年龄：11月•入院时间：2016年06月10日10时16分•民族：汉族•住址：元阳县南沙镇主诉•呕吐6天，发热3天，突发抽搐40余分钟现病史•患儿1周前从约70cm高的床上跌下，着地部位不详，次日呕吐胃内容物2次，非喷射性，量少，无呕血及咖啡渣样物，到我科门诊就诊，诊断“疱疹性咽峡炎”，输液“头孢唑林、喜炎平”治疗3天。•仍呕吐胃内容物，每天1-2次，之后又到我院综合科就诊，诊断“鼻炎”，予口服药（不详）及“滴鼻9用药不详）治疗，仍时有呕吐胃内容物；前天晚上开始发热，热峰不详（感身上烫），热型不规则，无寒战、抽搐，继续服药（不详）治疗。现病史•今早上起床后感患儿精神差，40余分钟前突然抽搐发作，表现为双眼上翻、头向左侧歪、面色发青、口唇发绀、呼之无反应、双手握拳、四肢抖动，无大小便失禁，急送至中医院就诊，医生予“吸氧”及“安定1.5mg”灌肠后打我院120转入我科，急予“地西泮2mg”静推后约1分钟左右抽搐停止，进入睡眠状态，急诊以“抽搐原因待查”收住院。病程中偶声咳。•为什么会出现“呕吐6天，发热3天，突发抽搐40余分钟”？•带着这个问题，进入“查案”。既往史•既往无抽搐史及特殊病史，否认“结核、肝炎”传染病史及接触史，否认手术史及输血史，否认食物或药物过敏史，按时预防接种。个人史、家族史•个人史:患儿第1胎第1产产孕足月在南沙人民医院顺产，出生体重7.5斤，无窒息、抢救史，生后因无母乳一直配方奶喂养至今，4月添加辅食，现混合喂养；3月会抬头，现刚学走路，扶着能走，不能独自站立及行走，不会讲话，生长发育有待观察。•家族史:父母均体健，非近亲婚配，否认家族遗传病史。•以上病史仅供参考（患儿家属情急，叙述有待补充）•【证人和证据的差异，证人有主观意向，证据才会说实话】•大家一起来寻找证据吧！专科检查•肛温:39.7℃，脉搏:138次/分，呼吸:32次/分，血压:112/73mmHg，体重8kg，头围46cm，胸围46cm。营养欠佳，抽搐状，眼神固定，牙关紧闭，嘴唇抽动，无肢体抽动，面色红，呼吸平，无明显鼻扇及三凹征，唇无发绀，皮肤无皮疹、黄染及出血点，无花斑，手足心无疱疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟约0.5cm×0.5cm，张力不明显，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血，双侧瞳孔扩大，不等大，左侧直径约5mm，右侧约3mm，对光反射弱，咽充血，双扁桃体无肿大，口腔粘膜光滑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齐，无病理性杂音，腹软，未及包块，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，甲床无发绀，肢端暖，CRT：2，右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力检查不满意，生理反射存在，颈软，克氏征、布氏征阴性，左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征、查多克征、奥本汉母征、戈登征均阴性。初步诊断•1.抽搐原因待查：中枢神经系统感染？中毒性脑病？•2.癫痫持续状态•3.脑疝？•（综合上述线索，假设的案情结果。）•继续......入院即刻查体：肛温:39.7℃，脉搏:138次/分，呼吸:32次/分，血压:112/73mmHg，体重8kg，头围46cm，胸围46cm。营养欠佳，抽搐状，眼神固定，牙关紧闭，嘴唇抽动，无肢体抽动，面色红，呼吸平，无明显鼻扇及三凹征，唇无发绀，皮肤无皮疹、黄染及出血点，无花斑，手足心无疱疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟约0.5cm×0.5cm，张力不明显，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血，双侧瞳孔扩大，不等大，左侧直径约5mm，右侧约3mm，对光反射弱，咽充血，双扁桃体无肿大，口腔粘膜光滑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齐，无病理性杂音，腹软，未及包块，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，甲床无发绀，肢端暖，CRT：2，右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力检查不满意，生理反射存在，颈软，克氏征、布氏征阴性，左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征、查多克征、奥本汉母征、戈登征均阴性。入院2小时•为“侦破案情”，行“腰椎穿刺术”。•经积极脱水治疗，现患儿双侧瞳孔基本等大，约3mm/3mm，对光反射灵敏，神志清楚，左侧肢体活动自如，右侧肢体肌力、肌张力低下。入院24小时-脑脊液•脑脊液生化：脑脊液IgM，31.4mg/L，脑脊液总蛋白，2167mg/L，脑脊液IgA，66.1mg/L，脑脊液IgG，306.6mg/L，脑脊液白蛋白，1399mg/L，脑脊液糖，2.63mmol/L，脑脊液氯，109mmol/L，脑脊液C反应蛋白，0.5mg/L；脑脊液常规：Pandy试验，+，白细胞，85*10^6/L，红细胞，10*10^6/L，淋巴细胞比率，75%，中性细胞比率，25%；脑脊液革兰、抗酸、墨汁染色未见异常。蛋白明显升高，提示颅内病变。•（后续有对比，此处稍作分析。）入院24小时•患儿家中无结核病人【是否真实？】，左上臂未见卡疤。•检查回报：头颅CT平扫未见异常。电话与CT室医师沟通后告知患儿脑室有扩大迹象，建议行头颅MRI检查。腹部B超：1.肝周少量积液声像；2.肝、胰、脾、双肾未见明显异常声像。胸片：两肺、心、膈未见异常。•一起来分析患儿的头颅CT和MRI影像。•到底“患儿家中无结核病人”是真的吗？•是？为什么孩子有“病毒性脑炎”的佐证？•不是？证据在哪？•继续寻找......2016年6月14日（入院第4天）•终于......•2016年6月14日（入院第4天）再次追问病史：患儿外公20年前有结核病史，当时治疗后痊愈，近一段时间经常咳嗽。•今日复查胸片口头回报右上肺有空洞型肺结核。•看看“证据”吧......只是这样吗？还有证据！患儿母亲的胸片......•回顾患儿的检查报告......脑脊液常规时间C反应蛋白中性粒细胞比率淋巴细胞比率Pandy试验白细胞红细胞抗酸、革兰、墨汁染色2016.06.110.52575+8510-2016.06.14——1090+7818-脑脊液常规脑脊液—生化时间体温（℃）总蛋白糖白蛋白氯IgAIgGIgM2016.06.1137.121672.6139910966.1306.631.42016.06.1436.715281.41106410343.7217.5-脑脊液—生化体温-治疗治疗方案体温（℃）阿昔洛韦、头孢曲松、甘露醇、地西泮37.9阿昔洛韦、头孢曲松、甘露醇、37.1阿昔洛韦、头孢曲松、甘露醇、37.1呋塞米、甘油果糖、甘露醇、阿昔洛韦、头孢曲松37.6加用“丙种球蛋白37.2水合氯醛、丙戊酸钠、人血白蛋白37.8停用“头孢曲松、泰能、万古霉素、阿昔洛韦、甲强龙、丙种球蛋白、甘露醇、西咪替丁36.7体温变化•患儿病程中生命征随治疗的变化。•请看下一页。。。时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸(次/分)瞳孔左/右）肌张力（左/右）治疗方案6月10日11:5237.9138325#3正常/偏弱抗菌抗病毒脱水06月10日12:4037.1142343#3正常/偏弱同上06月10日12:5137.1108264#4正常/正常同上06月12日20:2837.6123354#4正常/偏弱加呋塞米、甘油果糖、06月12日21:4837.2138423#3正常/偏弱加用“丙种球蛋白06月13日04:5337.8140484#3-水合氯醛、丙戊酸钠、人血白蛋白06月13日11:3537.3128382#2不动/偏弱抗涝治疗06月14日11:1936.7132284#4正常/正常继续抗涝治疗临床诊断•1、结核性脑膜炎•2、脓毒症•3、癫痫持续状态•4、低钠血症。•鉴别诊断。鉴别诊断最终结果现病史对症治疗对因治疗实验室检查症状体征追问病史辅助资料综合分析如何预防肺结核？•结核病的传染主要是呼吸传染（空气传播），可采取以下五项措施：•1、注意病人对着你大声说话、咳嗽、打喷嚏~~•2、室内要经常通风，冬季也要每天通风一次。•3、远离病人的痰液。•4、家中的寝具（特别是病人的）要时常在阳光下晾晒。•5、有条件时可用紫外线消毒灯每天灭菌。（特别是冬季，如开门窗通风，还会使人感冒。）•预防结核病，目前世界上还没有更好的办法，只是接种卡介苗，（即人工感染减毒的结核菌，使人体产生对结核菌的免疫力）这一办法主要应用于婴幼儿，因我国成年人绝大多数都感染过结核菌，这种功能已经存在。结核的治疗•1、抗结核治疗•（1）、常用抗结核药物及剂量•异烟肼（H）晨起顿服，•利福平(R)晨起顿服•链霉素(S)肌注•乙胺丁醇(E)分2-3次/周口服•吡嗪酰胺(Z)分2-3次/周口服。•（2）、标准化疗方案S+H+E,S3-4个月，E9个月，H1.5－2年，耐药菌感染时加用R。晚期病儿开始用H静滴，1－2周后再改口服。•（3）、短程化疗方案用S+H+R+P(对氨基水杨酸钠)强化治疗3个月，之后用H＋R九个月巩固治疗谢谢大家