周围型肺癌的CT诊断20152

周围型肺癌的CT诊断山东省肿瘤医院影像科黄勇2015-11背景•肺癌半数以上为周围型肺癌•周围型肺癌一直是肺癌诊断中的难点•CT技术的飞速发展使早期肺癌、原位癌和癌前病变的诊断成为现实•95%以上的肺占位可以确诊扫描技术的重要性•好的图像质量是胸部影像学诊断的基础•CT参数应调整到最佳：合适的窗宽和窗位，肺窗必须是肺算法（肺窗：W1600，C-600；纵隔窗：W400，C40）•增强扫描：平扫+增强•小于2mm病灶：小视野扫描或重建（薄层1-2mm）•多平面重组（MPR）5mm2mm男性，52岁查体发现右肺结节女性，42岁查体发现右肺占位5mm2mm区分病灶与血管结构男，63岁5mm软组织算法1mm肺算法申请单：查体发现左肺占位询问病史：40天前曾发热4-5天，体温达40.5度，当时咳黄痰，白细胞1.26万三维后处理：显示病变的形态周围型肺癌的CT征象•病灶的大小•病灶的边缘•病灶的周围征象•病灶的密度•病灶的增强病灶的大小•病灶的直径越大，恶性可能性越大（322例直径2cm以上的病灶，85%为恶性）•良性病灶多小于3cm，很少大于4cm•小于3cm的结节在30岁以前几乎都是良性：20-29岁81个病灶，只有2例肺癌，大多数为结核球•大于40岁，大于4cm的病灶，诊断肺癌极少错误（排除炎性肿物）小于30岁，周围型病灶，直径小于3cm，基本可排除肺癌诊断（三三原则）。若无转移性病灶，特异性接近100%女性，28岁查体发现肺内肿物结核球男，60岁右肺鳞癌边缘清晰的肺内大肿块，要首先考虑肺癌病灶的边缘征象•分叶征•毛刺征分叶征•是周围型肺癌最常见的基本征象，呈花瓣状，常规CT检出率30-50%，薄层CT96%•病理基础：肺癌向各方向生长速度不同所致•分叶征，尤其深分叶的诊断价值较大•边缘光整一般是良性病变的特点•少数良性病变可出现分叶：错构瘤最常见分叶征分叶状结节，84%为恶性病变（301医院）深分叶伴有分叶的错构瘤女性，41岁查体发现错构瘤是最常见的可出现分叶的良性病变男性，45岁发热2周，38度炎性肿块毛刺•病理基础：肿瘤侵袭性生长所致•CT：基底较粗、向外逐渐变细•典型的肺癌毛刺为短细毛刺，呈日光放射状；细长毛刺亦较常见，胡须状。腺癌常见毛刺是周围型肺癌最重要的征象，其对肺癌的阳性预测值为90%毛刺病灶的周围征象•胸膜凹陷征•支气管截断征•血管集束征胸膜凹陷征•病理基础：病灶内纤维瘢痕收缩，并牵拉脏层胸膜内陷所致•肺癌发生率较高，尤其小肺癌：93%（张志勇）•主要见于腺癌•其出现高度提示胸膜受侵（特异性40-85%）–脏层胸膜：T2–纵隔胸膜、膈肌：T3•结核与胸膜之间的粘连带可似胸膜凹陷征胸膜凹陷征女性，60岁查体发现右肺占位手术病理为中低分化腺癌支气管截断征血管集束征•周围的血管向病灶聚集，血管在病灶边缘中断或穿过病灶•对肺癌诊断是否有特异性目前尚有争议•笔者的经验：如果病灶将血管牵拉呈直线状或弧形，则特异性极高高分化腺癌大部分呈原位腺癌肺硬化性血管瘤病灶的密度征象•空泡征•支气管充气征•磨玻璃密度•钙化•坏死•空洞空泡征•病灶内小泡状含气区，直径小于5mm•病理基础：病灶内未被肿瘤侵犯的含气肺泡•主要见于腺癌（20%-30%）•部分炎性结节和结核球，内部出现小的坏死灶，影像上可类似空泡征蜂窝征只见于肺腺癌结核球支气管充气征•呈细条状，直径约1mm左右的空气密度影；或呈小泡状的空气密度影，见于连续层面•病理上为正常或扩张的支气管•该征象肺癌常见，主要见于腺癌（小于3cm：腺癌29%，鳞癌3%，小细胞癌0%）。粘液性原位腺癌肺炎性肿块支气管充气征是肺癌温和生物学行为的体现左肺下叶浸润性腺癌5mm3mm小于2cm肺结节支气管充气征高度提示病变为恶性腺癌：65%，良性5%（各20例）坏死肺鳞癌肺脓肿上腹部不适，钡餐透视发现肺占位，不发热白细胞1万3，中性粒增高女，52岁声嘶2月1.5mm1.5mm5mm男性，61岁中低分化鳞癌女，69岁腺癌肺结核痰中查到结核杆菌男性，70岁右肺癌放疗后3年咳嗽痰血，不发热中分化鳞癌，侵及脏层胸膜男，48岁发热，39.2度肺脓肿空洞小结•小病灶（小于2-3cm）出现空洞诊断肺癌应慎重•未经治疗的癌性空洞不与支气管相通（0/135)•空洞性病变如与引流支气管相通，常为结核•空洞性病变伴液平，如外缘清晰，高度提示肺癌诊断•腺癌的空洞常伴线样分隔空洞性病灶，如发现引流支气管与之相通，可排除肺癌诊断钙化•良性钙化–层状、中心性钙化、爆米花样钙化、弥漫性钙化–钙化的体积占肿瘤体积的10%以上•恶性钙化（15.8%）–泥沙样钙化（不定形钙化）–偏心性钙化良恶性钙化的形态女性，56岁，右侧乳腺癌结核球骨肉瘤肺转移软骨肉瘤肺转移局限性磨玻璃密度影（GGO）•指CT上肺局部密度略增高，病变内可见血管及支气管影，边缘清晰者称为GGN•分为纯GGO和混合性GGO•边缘清晰的GGO和混合性GGO，高度提示病变为肺癌和癌前病变•演变：纯GGO混合性GGO完全实性结节•扫描技术需采用1mm薄层CT磨玻璃密度肺癌与炎症的鉴别男，57岁咳嗽半月，不发热呈片状而非球状的磨玻璃密度影常为炎症GGN内出现小叶间隔增厚，提示为炎症男性，30岁发热1天，血相不高肺癌炎症边缘清晰的纯GGN出现空泡高度提示肺癌女性，62岁查体发现肺占位浸润性腺癌，浸润至胸膜下，未见侵犯脏层胸膜GGN或混合性GGN，胸膜凹陷征提示肺癌男，65岁，查体发现5mm层厚2013-11-222mm层厚2014-2-72014-3-3前段：浸润性腺癌，侵及脏层胸膜后段：原位腺癌原位腺癌（粘液性BAC)5mm2mm2011/2015腺癌分类•2011年分类不再使用细支气管肺泡癌和混合性腺癌的概念，改称原位腺癌和微浸润腺癌•原位腺癌：周围型，肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡间隔完好，未侵犯基底膜，未累及淋巴管、血管、胸膜（即无浸润性生长）•将非典型腺瘤样增生和原位腺癌归类为浸润前病变•目前各医院对原位腺癌、微浸润及浸润性腺癌的标准有差异非典型腺瘤样增生（AAH）•腺癌的癌前病变•病理上的典型表现小于5mm，但由于标本固定和肺组织萎缩，影像上一般表现为＜6-7mm的纯磨玻璃密度结节•典型为小于8mm的边缘清晰的圆形GGO（9例0.3-1.0cm）•可多发•与原位腺癌的鉴别–部分AAH密度较原位癌密度低–不伴有小泡征–小于8mm–内不见血管男性，31岁查体发现2008年2011年持续多年不变的AAH1mm层厚AAHBAC原位腺癌（AIS）•表现为边缘清晰的纯GGN，边清，密度均匀，其内偶见小泡征，长径小于3cm•一般GGN内出现实性成分提示为微浸润腺癌或浸润性腺癌，病理为浸润性腺癌引起的纤维化•10年生存率100%（浸润前病变）5mm的AISCT上为7mm5mm层厚2mm层厚男，70岁原位腺癌（BAC）微浸润腺癌（MIA）•长径≤3cm，肿瘤细胞以贴壁生长为主，间质浸润最大直径≤5mm•肿瘤不侵犯血管、淋巴管或胸膜，不出现肿瘤性坏死•需手术切除，完整切除5年生存率100%•典型的CT表现为≤3cm的混合性磨玻璃密度影，其内实性成分≤5mm男性，53岁微浸润腺癌浸润前病变与浸润性肺癌的鉴别•浸润前病变（AAH、AIS）可不手术，观察即可，MIA和浸润性腺癌需手术切除•混合性GGN实性成分＞5mm•纯GGN，长径＞1-1.5cm•纯GGN，病变内血管增粗、迂曲，出现支气管充气征（尤其支气管扩张）•纯GGN，病变出现边缘毛刺、小泡征、胸膜凹陷征•密度较高或不均匀的纯GGN•随诊过程中长大的GGN（1年生长＞2mm）女性，74岁5mm1.5mm实性成分6mm女性，65岁男性，74岁男性，49岁女性，55岁以贴壁生长为主的浸润性腺癌胸膜凹陷征浸润性腺癌和原位腺癌男，60岁2014-9（6mm）2015-6（9mm）男性，59岁左肺微浸润腺癌，7mm2004年2011年伴肺泡癌成分的混合性腺癌磨玻璃密度癌与治疗、预后的关系•纯磨玻璃密度肺癌楔形切除即可，且无需化疗•纯GGO，5年生存率为100%•混合性GGO，实性成分直径小于5mm者，5年生存率为100%•实性成分5-15mm5年生存率为72%，大于15mm者为57%•也有学者的资料显示：磨玻璃密度影大于病灶的50%，5年生存率为100%•小于15mm的纯磨玻璃密度影随诊观察是安全的，推荐随诊时间首次3月，之后1年，一旦出现实性成分、毛刺或胸膜凹陷征，应立即手术腺癌伴双肺多发不典型腺瘤样增生2mm5mm2mm女性，43岁，查体左肺左肺占位肺结核增强扫描•肺癌或多或少都有血供•以CT值的净增加值15-20HU为阈值，鉴别良恶性的敏感性为98%，特异性为73%（Swensen）•其最大价值在于鉴别肺癌和结核球肺中分化腺癌男，78岁查体发现右肺占位3天，不发热CEA大于100纤支镜查到腺癌肺癌叶间胸膜转移CT诊断•叶间胸膜转移属M1a期，提示病变为晚期，手术不能治愈•叶间胸膜转移（干性胸膜转移）的生存期平均为38月，显著长于伴有胸腔积液的胸膜转移（13月）。病理上均为腺癌（54/54）•影像诊断极易漏诊，一旦漏诊可能导致不必要的手术•影像学表现–胸膜多发小结节（6枚或以上）–胸膜的带状增厚•胸膜单发结节常为良性结节•薄层扫描对诊断叶间裂转移价值巨大左肺中分化腺癌侵及脏层胸膜叶间胸膜结节查见癌左肺中分化腺癌侵及脏层胸膜5mm层厚1.5mm5mm层厚对叶间裂显示的影响中分化腺癌男性，58岁2mm