软骨类肿瘤-屈辉教授

软骨类肿瘤（良性）北京积水潭医院屈辉成软骨性肿瘤•内生软骨瘤•骨膜（近皮质）软骨瘤•内生软骨瘤病（Olliver病）•骨软骨瘤（骨软骨性外生骨疣，单发或多发）•软骨母细胞瘤•软骨粘液样纤维瘤•纤维软骨间质瘤软骨肉瘤（中央型）•普通型.间叶型.透明细胞型.去分化型软骨肉瘤（周围型）•骨膜（近皮质）型潜在恶变倾向的良性肿瘤•内生软骨瘤（长骨或扁骨*；短管状骨，Ollier病或Maffucci综合征表现之一）----软骨肉瘤•骨软骨瘤----周围型软骨肉瘤•滑膜软骨瘤病----软骨肉瘤•Paget病-----骨肉瘤软骨肉瘤纤维肉瘤---恶性纤维组织细胞瘤软骨源性病变•良性成软骨性病变•诊断软骨来源性骨病变通常较为容易。病变的透光性基质、扇贝样边缘，以及环状、逗号状或点状钙化通常可以提示其软骨性来源。•软骨源性肿瘤的良恶性判断有时非常难。内生软骨瘤（软骨瘤）•发生率在良性骨肿瘤中占第二位，约占所有良性骨肿瘤的10%，手部短管状骨最常见的肿瘤。•良性病变以形成成熟的透明软骨为特点。当病变发生于骨的中心部时，称为内生软骨瘤；•若病变发生于皮质外（骨膜），则名为软骨瘤（骨膜或皮质旁）。•常发生于20-40岁，各年龄段均可见。无性别差异。内生软骨瘤•手部短管状骨（掌骨和指骨）为最好发的部位，但长管状骨也可发生。•为生长板软骨原基残留物持续生长所致。常无临床症状；常因肿瘤部位发生病理骨折而发现。X线平片•短管状骨，病变常为完全透光性，足以显示此类病变。•发生于长骨的病变内常可见各种钙化灶。由于软骨常呈分叶状生长，骨皮质内侧面（骨内膜）的薄扇贝样边缘也可提示本病。男37岁女10岁多发内生软骨瘤•CT与MRI更清晰的显示肿瘤内部形态，并可对其在骨内的定位更精确。•MRT1WI上呈中低信号，在T2WI上呈高信号。肿瘤内钙化显示为低信号结构。•必须强调的是，在大多数情况下，CT和MRI都无法明确病变是否为软骨源性，并且CT和MRI也无法鉴别病变的良恶性。•MRI对软骨源性病变的组织学诊断的应用并没有令人满意的结果。但最近的研究初步结果表明快速对比增强MRI技术可有助于良性和恶性软骨类肿瘤的鉴别。骨梗死男，47岁，偶然发现左侧股骨远端肿物。平片（A）示左侧股骨远段髓内类圆形骨质破坏区，其内见多发小环状钙化。CT（B）清晰显示其内环形或半环状钙化，病灶边界清晰。皮质内软骨瘤•是传统内生软骨瘤的一种非常少见的变异。此类病变位于骨皮质内，伴周围髓质骨与骨膜反应形成的硬化边。•部分病变可能实际上是影像表现不典型的骨膜软骨瘤。皮质内软骨瘤的影像学表现有时可类似骨样骨瘤。骨膜软骨瘤•是一种发生于骨表面的骨膜内或骨膜下的生长缓慢的良性软骨源性病变。•可发生于儿童或成年人，无性别倾向。•患者通常有疼痛和压痛史，并常伴患处肿胀，最常见的发病部位为肱骨近端。•当肿瘤增大，X线平片可见骨皮质碟样受侵，导致骨膜新生骨形成骨包壳。病变内缘伴锐利的硬化边，将其与骨膜新生骨包壳分开。病变内常可见点状钙化。•CT显示骨皮质扇贝样改变及基质钙化更有优势。•CT还可以显示病变与骨髓腔的分界，这是与骨软骨瘤鉴别的一个重要特征。•MRI表现符合X线平片，显示软骨源性软组织成分。当骨膜软骨瘤累及骨髓腔时，MRI可有助于显示病变范围。脂肪抑制或梯度回波增强扫描可使肿瘤与正常骨髓的对比加强。MRI的潜在缺陷在于骨髓水肿与肿瘤浸润相似，反之亦然。与内生软骨瘤和骨软骨瘤不同，骨膜软骨瘤可在骨骼发育成熟后继续生长。部分病变可长得很大（达6cm），并可类似骨软骨瘤。部分病变可类似动脉瘤骨囊肿。极少数情况下，病变可局限于骨皮质内，并因此而与其它皮质内病变相类似（如皮质内血管瘤、纤维皮质骨缺损或皮质内骨脓肿）。组织学上•内生软骨瘤由细胞分化程度不一的透明软骨小叶组成，其细胞内基质具有识别特征，即呈均匀的半透明外观且相对较少的胶原含量。病变组织为少细胞性，且细胞核小而深染。肿瘤细胞位于圆形的空隙内，即所谓陷窝内。骨膜软骨瘤的组织学检查表现与内生软骨瘤相同，但有时表现为更高的细胞性，偶可有不典型细胞。鉴别诊断•内生软骨瘤主要应与骨梗死相鉴别，尤其是发生于长骨者。有时，这两种病变鉴别起来非常困难，尤其是较小的内生软骨瘤，因为这两种病变表现出相似的钙化。有助于鉴别诊断的影像学特征包括内生软骨瘤的分叶状骨皮质内缘，肿瘤基质内的环状、点状和逗号状钙化，以及无硬化边，后者常见于骨梗死。•最困难的是鉴别较大的单发性内生软骨瘤与生长缓慢的低度恶性软骨肉瘤。骨皮质局限性增厚为早期软骨肉瘤最重要的鉴别点之一。鉴别时还应考虑病变的大小。病变长于4cm（或根据某些研究，长于7cm）则提示为恶性。在进展期病变，骨皮质破坏和软组织肿块为恶性特征。并发症•除病理骨折之外，内生软骨瘤最主要的独立并发症为恶变为软骨肉瘤。在单发性内生软骨瘤病例中，恶变几乎仅见于发生于长骨或扁骨者，几乎从无发生于短管状骨者。恶变的影像学表现包括骨皮质增厚，骨皮质破坏，及软组织肿块。患处无病理骨折而疼痛加剧为恶变的一个重要的临床表现。内生软骨瘤病（Ollier病）•内生软骨瘤病是一种以多发性内生软骨瘤为特征的疾患，通常发生于干骺端和骨干。当骨骼系统广泛受累，且主要为单侧肢体发病时，称为Ollier病。多发性内生软骨瘤的临床表现包括手指/足趾多节肿胀，或双侧前臂或下肢不等长，常见于儿童或青少年患者。本病有明显的单侧肢体发病的倾向性。本病无遗传或家族聚集倾向。部分学者认为本病并非肿瘤性病变，而应看作一种发育性骨发育异常。•Ollier病的发病机理未知。目前有两种内生软骨瘤形成的假说——一种认为其形成源于软骨母细胞异位定植，另一种认为其源于软骨细胞和生长板成熟障碍。X线平片•可显示内生软骨瘤病的典型特征。病变累及生长板导致患肢缩短为其特征。•骨骼畸形特点为可见透光性软骨团块，常见于手和足，其内可见钙化灶。发生于该部位的内生软骨瘤病可为皮质内或骨膜型。有时可突出于短管状骨或长管状骨的骨干，从而类似骨软骨瘤。线状软骨柱形成的透光区使得自生长板至骨干均呈条纹状，发生于髂骨者多呈折扇样。组织学上•内生软骨瘤病与单发性内生软骨瘤并没有本质上的区别，但偶可有更富细胞性的倾向。并发症•Ollier病最常见且最严重的并发症为恶变为软骨肉瘤。与单发性内生软骨瘤相比，即使发生于短管状骨的病变也可有潜在肉瘤样变。这种情况在Maffucci综合征患者中尤为明显，•Maffucci综合征是一种先天性的非遗传性疾患，以内生软骨瘤病与软组织血管瘤病为特征。其血管瘤大多位于皮下软组织。其骨骼病变有发生于管状骨的倾向，并且和Ollier病一样有单侧肢体发病的倾向。X线片上见到多发的钙化静脉石可诊断Maffucci综合征。骨软骨瘤•也称骨软骨外生骨疣，以骨表面的带有软骨帽的骨性突起为特征。本病为最常见的良性骨肿瘤，约占所有良性骨肿瘤的20%-50%，通常在患者30岁之前诊断。•骨软骨瘤具有其自身的生长板，通常在骨骼发育成熟后停止生长。本病最常见的发生部位为长骨干骺端，尤其是膝关节周围区域和肱骨近端。骨软骨瘤的变异类型包括甲下外生骨疣、塔状外生骨疣、牵拉性外生骨疣、骨膜外骨软骨异常增殖、充分反应性骨膜炎、以及半侧肢体骨骺发育不良（也称为关节内骨软骨瘤）。骨软骨瘤的影像学特点•病变有蒂，有一个细长的蒂背向邻近的生长板，或是无蒂的宽基底附着于骨皮质。这两种类型最重要的典型特征为骨软骨瘤的骨皮质与受累骨皮质相延续；并且病变的松质骨部分也与邻近的骨髓腔相连通。•CT扫描可清晰的显示病变与受累骨之间无骨皮质分隔和松质骨相连的特点。这是本病与其它偶有类似表现的病变相鉴别的重要特征，包括骨瘤、骨膜软骨瘤、皮质旁骨肉瘤、软组织骨肉瘤以及皮质旁骨化性肌炎。骨软骨瘤的另一典型特征为病变蒂的软骨-骨区域内钙化和软骨帽钙化。•软骨帽的厚度为1-3mm，且极少超过1cm。软骨帽在MRI的T2WI和梯度回波序列上呈高信号。软骨帽周围的狭窄低信号带为其被覆的软骨膜。组织学上，•骨软骨瘤的软骨帽由类似生长板的透明软骨构成。骨蒂软骨-骨区内的钙化带对应于长骨生长部的临时钙化带。在该区域下方，有血管浸润，并有新生骨形成取代钙化的软骨，新生骨成熟并与受累骨骨髓腔内的松质骨相移行。并发症•骨软骨瘤可引起一系列并发症，包括压迫神经或血管，压迫邻近骨骼，有时可导致其骨折，病变自身骨折，以及被覆于软骨帽表面的外生骨疣滑囊炎。•骨软骨瘤最少见的并发症为恶变为软骨肉瘤，单发病变中仅见于不到1%的病例。但在发生恶变早期将其识别是很重要的。提示恶变的主要临床特征为疼痛（在未发生骨折、滑囊炎、或压迫邻近神经的情况下）以及生长突然加快或在骨骼发育成熟后继续生长。部分影像学特征也有助于明确是否存在恶变。评估骨软骨瘤是否存在恶变•最可靠的影像学检查手段为传统X线平片、CT、和MRI；放射性同位素骨扫描可显示病变部位放射性摄取增高，这一结果对恶变的评估并不可靠。X线片常可显示骨软骨瘤的钙化灶是否位于病变蒂部内——这是一个明确的提示良性的征象。同样的，CT可显示软骨帽内散在的钙化灶和软骨帽增厚，正如Norman和Sissons所指出，这是骨软骨瘤恶变的主要征象。•放射性同位素骨扫描评估恶变不可靠的原因在于即便是良性外生骨疣也可因软骨内骨化而呈放射性摄取增高的表现。外生骨疣性软骨肉瘤也可显示放射性摄取增高，这是由活动性骨化、成骨活性、以及软骨与肿瘤骨蒂内充血所致。因此，即使外生骨疣性软骨肉瘤的放射性摄取较良性外生骨疣更高，各研究表明其并非鉴别这两种病变的可靠特征。多发性骨软骨性外生骨疣•本病也称为多发性遗传性骨软骨瘤、家族性骨软骨瘤病、或骨干续连症，部分学者将其归类为骨发育不良类疾患。本病是一种遗传性、常染色体异常性疾患，女性不完全表达。约三分之二的患者有阳性家族史。近来已确定了本病的特异性基因缺陷，为第8、11和19号染色体上的三处明显的基因座。本病有明确的好发于男性的倾向，男女发病比为2：1。膝、踝及肩关节为多发性骨软骨瘤发展最常见的发病部位。病变的影像学特征与单发性骨软骨瘤类似，但病变更多为宽基底型。CT和3DCT可显示病变的空间分布。多发性骨软骨瘤的组织病理学特征与单发性骨软骨瘤相同。并发症•多发性骨软骨瘤较单发性骨软骨瘤更易引起生长障碍。生长障碍主要见于前臂和腿。恶变为软骨肉瘤也同样更为常见，可见于5%-15%的病例，发生于肩带骨和骨盆周围的病变恶变的风险更高。其临床和影像学特征与单发性骨软骨瘤恶变相同。软骨母细胞瘤•也称为Codman肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的不到1%，是一种发生于骨骼成熟之前的一种良性病变，其典型发病部位为长骨骨骺内，如肱骨、胫骨和股骨。发生于干骺端或骨干的病变极少，但可有骨骼发育成熟后干骺端继发性受累。同样少见的发病部位为椎骨和长骨骨皮质内。偶可见发生于髌骨者，髌骨被认为等同于骨骺部位。10%的软骨母细胞瘤发生于手和足的小骨，距骨和跟骨为最好发部位。虽然本病通常发生于生长期骨骼，但据报道部分病例发生于生长板闭合后。•软骨母细胞瘤常呈偏心性，伴硬化边，常可见基质散在钙化灶。Brower及其合作者注意到57%的长骨软骨母细胞瘤远端可见特殊的实性厚骨膜反应。这最可能是反映了此类肿瘤的炎性反应。在多数病例中，X线平片即足以显示病变，但CT扫描可有助于显示X线片不可见的钙化灶。MRI显示病变范围常较X线片更广泛，包括局部骨髓与软组织水肿。男性，10岁，右侧膝关节肿痛二个月。CT（A-D）示股骨髁后方圆形骨质破坏区，边缘硬化，内点状钙化。膝关节周围软组织肿胀。病灶增强后轻度强化。MRI矢状面示股骨远端骨骺内病灶，T1WI(E)低信号、T2WI(F)高信号，边界清楚，病灶周围可见低信号环状硬化边。组织学上，•软骨母细胞瘤由中心为相当成熟的软骨基质，外周为内含具有卵圆形细胞核和透明胞浆的均一大圆细胞的高度细胞化组织形成的结节组成。常可见多核性破骨细胞样巨细胞。基质呈特征性的软骨母细胞周围精细钙化，其空间排布类似铁丝网的六角形结构。并发症•软骨母细胞瘤通常采用刮除植骨术进行治疗。仅个别病例报道采用经皮射频消融术治疗。•极少数病例可肺转移，而无原发