惠州市生育津贴待遇申请表

申报单位名称（盖章）：单位代码：参保人姓名年龄身份证号码单位地址联系电话配偶姓名配偶单位申请类别就诊医院名称胎次出生医学证（或死亡证）编号分娩/流产/手术时间申办人签名身份证号码联系电话开户银行备注：申报时间：二0一四年印制1、生育：□顺产□剖腹产□流产(□满4个月□不满4个月）2、计划生育手术：□取环□上环□结扎输卵管□结扎输精管3.□看护假（需办理独生子女证）请在□内打√独生子女证编号胎性别单位（个人）户名惠州市生育津贴待遇申请表身份证号码自愿放弃独生子女待遇确认享受生育津贴职工本人签名（加盖手印）:年月日单位（个人）账号是否提供独生子女证有（）无（）社保机构：备案日期：年月日性别年龄工作单位身份证号码家庭住址联系人联系人电话参保类别职工居民一、初步诊断：（提供本地医院就医资料）二、异地就医理由：三、转往地医院名称四、社保部门意见：备注：惠州市社会基本医疗保险异地住院备案表姓名参保人电话与患者关系惠州市社会基本医疗保险异地住院备案表