临终关怀住院服务协议书

1协议编号GJ-NO:号无锡国济康复医院临终关怀住院服务协议书老人姓名：住院性质：入住病区：入院日期：年月日2甲方：无锡国济康复医院地址：江苏省无锡市梁溪区江海东路12号乙方：（保送人）姓名：性别：年龄：身份证号码：与丙方关系：住所（户口所在地）：工作单位：丙方：（入住人）姓名：性别：年龄：身份证号码：与乙方关系：住所（户口所在地）：为改善和提高临终老人的末期生命质量，让老人在生命的最后阶段得到心灵的慰藉，使老人及其家属能感受到人间的温暖和社会的关爱。经乙方申请，甲方审核，甲方确定为丙方提供临终关怀服务，为使双方的责任义务分明，经双方协商，达成以下协议。一、甲方的责任与义务1.甲方向丙方提供临终关怀服务，服务内容包括：医疗康复服务、护理服务、营养照顾、社工服务、灵性关怀、家属心理与精神安慰支持服务、遗属援助服务、遗体料理等专业服务，服务标准以《医养机构临终关怀服务规范》为依据。2.甲方向乙方提供适中的可供丙方安静生活的房间，床位壹张，3提供统一的床上用品。3.甲方确保丙方在入住期间三餐营养搭配合理，饭菜花样丰富，娱乐活动多样，护理周到及时。4.甲方护理人员应视入住老人为亲人，细致、细心护理，主动与入住人沟通，保守入住者及家人的隐私。5.甲方应定时向乙方汇报丙方入住及身心情况，有异常应及时通知乙方。6.甲方根据乙方选择的护理标准提供相应的服务（全自理、半自理、无自理能力、特殊护理），收取相应的费用并明码标价。7.老人病逝于机构，甲方为老人提供遗体照料服务，并收取一定费用。8.以下情况不在甲方承担法律责任范围，但有义务进行救助：（1）丙方在甲方入住期间，非甲方护理不当而造成的意外（如自杀、摔伤、老年骨质疏松性骨折等）事故，甲方不予负责；（2）丙方原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发重病，甚至猝死，直至死亡；（3）丙方使用自带药品、保健品以及自带医疗保健器械等出现的任何后果；（4）丙方在饮食时出现噎食造成窒息及引发的后果；（5）丙方食用外来食物出现的任何后果；（6）丙方因自身原因造成的与其他老人的纠纷或意外事故；（7）由丙方自带陪护人员的行为不当所造成的丙方意外伤害；4（8）因不可抗拒的因素（如地震、洪水、台风、战争等）造成丙方直接或间接的意外伤害和损失。二、乙方的权利、义务和注意事项1.在丙方入住甲方时，督促或代其向甲方如实陈述近期的健康状况，曾经患有的疾病和目前用药情况，不得隐瞒有关病史。2.应关心丙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时所带的食品应保证质量，防止丙方因食用不洁等食物致病。3.在收到甲方发出的协助处理丙方有关事宜的电话、微信、信件、传真等通知，应及时回复并告知甲方，或配合甲方共同处理。由于乙方的不作为和延误行为所产生的不良后果，由乙方负责。4.如丙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送丙方到相关医院就诊。就诊后送回甲方时，应如实告知就医情况和医生处理意见，不得隐瞒有关事实。5.丙方入住甲方期间，乙方应承担监护人应承担的职责。6.为丙方按时向甲方支付所有费用。如乙方逾期不缴纳费用，乙方有承担缴纳有关费用和违约金的责任。对属丙方原因造成甲方的损失乙方应负连带赔偿责任。7.乙方有权了解丙方在院情况，并可对甲方在护理过程中的工作提出意见并进行监督。8.如实提供丙方及本人有效身份证件复印件，联系方式如有变动应及时通知甲方，如由此造成联系中断产生的不良后果由乙方负责。9.丙方在甲方办理出院手续或去世后，乙方要及时清理丙方物品，5结清一切费用并承担善后事宜。三、丙方的责任与义务1.丙方入住甲方前，须由乙方书写书面申请，并按甲方要求进行体检，提供真实身份信息和家属的联系电话、身体健康状况、病史、病历资料和目前用药情况，不得隐瞒有关病史。除精神病患者、传染病患者和其它不适合入住的疾病外，由甲、乙方签定协议后，丙方方可入住。2.有权依据服务协议，获得甲方提供的相应服务，参加与自身健康状况相适应的文化娱乐、体育健身等院内外活动，有权对甲方的服务进行评价和建议，并按时向甲方交付各项费用。3.丙方有权使用住房内及公共服务场所的设施，也有爱护这些设施的义务，如乙方损坏上述设施，应给予相应赔偿。4.丙方入住时，乙方应缴纳住院押金，使用医保卡住院者缴纳押金1500元，自费住院者缴纳押金3000元，根据甲方规定时间内续缴或者丙方离院时给予结算，多退少补。5.乙方须每月提前5日预缴下月丙方的所有费用。6.丙方的身体状况发生变化需要变更护理标准或增减费用时，由甲、乙双方协商另立变更协议。7.丙方入住期间，乙、丙两方均应遵守甲方的规章制度，爱护公物，配合护理人员的工作和管理。外出须请假，由家人或老人写出正式书面假条，并注明去向、联系电话等，离开本院发生的一切意外，责任由乙方承担，甲方协调解决。丙方因自身原因发生的意外事故，6如突发疾病亡故、老人自身原因引起的摔伤、烫伤、走失，责任由乙方承担。入住老人之间发生吵嘴、殴打等引起的意外，由老人负主要责任，甲方协商解决。8.丙方入住期间，自行保管好自己的各种物品，不得携带贵重财物、金银首饰、大额现金（人民币﹥500元），否则出现丢失，甲方不负相应责任。9.未经甲方许可，不得擅自带入家用电器和家具。10.在甲方的许可下可以自带陪护人员，但必须在甲方办理登记手续，陪护人员产生的所有费用由乙方负责。11.乙方须将丙方真实身体状况及生活习性等如实告知甲方，否则引起的不良后果由乙方负责。12.当丙方发生异常情况，甲方需要与乙方协商时，只与协议签定人或其委托人协商。13.连续请假外出超过3日，甲方不再为其保留床位并解除本协议。四、协议的调整与变更如需对本协议的相关内容、项目进行适当变更或调整，甲方提前15日书面通知乙方，共同协商变更事宜。如乙方在收到通知后3日内不提出异议，视为同意该项变更。若乙方不同意甲方变更或调整，任何一方都有权提出解除协议，此情况下解除协议，双方互不承担违约责任。五、本协议在以下情况发生时终止71.丙方出院或离世；2.乙方在逾期3日未交付费用时；3.丙方不遵守机构的管理规定，影响机构秩序及其他人人身安全时；4.丙方患有传染病等不适合在机构居住的疾病或乙方隐瞒病史的；5.丙方身体状况发生变化，就变更护理标准或增减费用协商不妥的；6.甲方不按护理标准提供服务的；7.甲方其他原因终止经营的。六、补充条款1.2.其他约定：如有约定详见所签署的相关文书。七、甲方和乙方在履行本协议期间所签署的相关文书是对本协议的补充，具有同等法律效力。八、本协议因国家政策或不可预测的因素须终止合作时，双方协商解决。九、本协议于签订之日起生效，一式贰份，甲、乙方各执壹份，未尽事宜双方协商解决。（以下无正文）8（此页无正文）甲方：（公章）主要负责人（签字）：签字日期：年月日乙方（签字、盖章和按手印）：签印日期：年月日联系电话：丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。（签字、盖章和按手印）：签印日期：年月日联系电话：