感染性心内膜炎诊断和治疗进展

感染性心内膜炎诊断和治疗进展熊长明定义感染性心内膜炎(InfectiveEndocarditis，IE)是指微生物感染所致的心内膜及大血管炎症。致病菌以细菌,真菌多见。临床上通常将其分为急性和亚急性两种。急性感染性心内膜炎起病急,进展快,全身毒血症状明显,其致病菌以金黄色葡萄球菌多见,累及瓣膜后常迅速导致瓣膜损害,且易出现转移性脓肿。亚急性感染性心内膜炎起病缓,病程长,全身毒血症状轻,其致病菌以链球菌多见。亚急性感染性心内膜炎远较急性感染性心内膜炎多见。流行病学美国80年代感染性心内膜炎年发病率为2.0/10万,男性发病率高于女性,男女比约为1.6～2.5:1国内感染性心内膜炎发病率尚无确切的统计学资料。尽管抗生素已广泛用于临床,但多数学者认为感染性心内膜炎发病率未见减少,甚至有些增加，其原因可能与心脏手术广泛开展、心血管介入技术应用以及静脉吸毒者增多等因素有关。病因抗生素应用前80%～90%的感染性心内膜炎是由草绿色链球菌所引起，其次为葡萄球菌,革兰阴性球菌及杆菌。随着抗生素广泛应用及心脏手术的开展,致病菌的种类发生了改变。不同类型的感染性心内膜炎其致病菌的种类有所不同。自体瓣膜的感染30%～65%由链球菌所致,而人工瓣膜的感染以表皮葡萄球菌为主,其次是金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌及真菌。长期静脉注射毒品者瓣膜的感染57%由金黄色葡萄球菌所致,其次为肠球菌(占10%)。此外，引起感染性心内膜炎少见致病菌还有立克次体、衣原体及支原体等。易患因素1多数感染性心内膜炎发生在原有心脏病的患者，也可在无基础心脏病患者。易患因素2风湿性心脏瓣膜病感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏病，既往资料表明占70%～90%，但近年来在风湿性心脏病基础上感染性心内膜炎的发生率有所下降，国外报道约占25％，国内报道为40％～60％。感染性心内膜炎最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣，显著的二尖瓣狭窄伴心房颤动或心力衰竭者较少发生感染性心内膜炎。易患因素3先天性心脏病青少年感染性心内膜炎常出现在先天性心脏病基础上,占10％～20%，成人患者中有先天性心脏病基础者国外报道为8%，国内报道为27.7%～33.3%。动脉导管未闭、心室间隔缺损、法乐四联症和二叶式主动脉瓣畸形较易并发感染性心内膜炎,由于心房间隔缺损两侧心房压差较小,故很少并发感染性心内膜炎。易患因素3心脏手术心脏手术是感染性心内膜炎的高危因素,人工瓣膜并发感染性心内膜炎较为常见。发达国家人工瓣膜感染性心内膜炎占感染性心内膜炎患者总数的10%～20%，人工瓣膜置换术后6个月(特别是前5－6周)并发感染性心内膜炎危险性最大。术前已有自体瓣膜感染性心内膜炎者在人工瓣膜置换术后易复发人工瓣膜感染性心内膜炎。此外,安装心脏起搏器、心导管手术、某些心脏病的诊断操作包括心内膜活检以及静脉高营养插管等均可直接损伤内膜,成为细菌侵入的病灶,导致感染性心内膜炎的发生。易患因素4其他手术操作既往有风湿性心脏病或先天性心脏病的患者,拔牙或扁桃体摘除术后易发生感染性心内膜炎；泌尿道、胃肠道或妇科器械检查、腹膜或血液透析和肝穿刺也可出现暂时性菌血症,诱发感染性心内膜炎。易患因素5长期静脉注射毒品由吸毒者静脉注射毒品引起的感染性心内膜炎日见增多,多见于青年男性，男女比为5.4:1。静脉注射毒品发生感染性心内膜炎的危险性高于风湿性心脏病或人工瓣膜置换术的数倍，其发生率约为2％～5％病人年。这种感染性心内膜炎常累及右侧心脏瓣膜，其中三尖瓣占78％，二尖瓣占24％，主动脉瓣占8％。三尖瓣赘生物易脱落引起肺栓塞是本病特征，75％～93％的静脉注射毒品者并发感染性心内膜炎前心脏瓣膜正常。感染性心内膜炎基础病因构成（1989-1999年阜外医院）例数%先天性心脏病7534.9主动脉瓣二叶化畸形3415.8室间隔缺损2310.7动脉导管未闭52.3马凡氏综合征31.4先天性主动脉瓣下狭窄20.9房间隔缺损20.9法乐氏四联症10.5其他52.3风湿性心脏病6530.2联合瓣膜病3616.7单纯主动脉瓣病变177.9单纯二尖瓣病变125.6无基础心脏病3616.7非风湿性瓣膜性心脏病3214.9其他73.3合计215100感染性心内膜炎基础病因构成（1976年-1986年阜外医院）例数%风湿性心脏病4554.2先天性心脏病2530.1无基础心脏病89.6其他56.0合计83100摘自秦学文等：感染性心内膜炎83例临床分析，中国循环杂志1989，4：30。发病机制心内结构损伤或异常存在血流压力阶差和高速喷射血流心内膜损伤菌血症存在血小板纤维蛋白血栓形成细菌粘附于瓣膜并生长繁殖赘生物形成免疫机制参与病理生理本病的基本病理变化为赘生物形成，多发生于二尖瓣回流的心房侧，主动脉瓣返流的心室侧，心室间隔缺损的右心侧。二尖瓣上细菌赘生物可沿腱索达心尖的乳头肌，使腱索缩短或断裂；主动脉瓣或人工瓣上赘生物可延伸至瓣周组织形成瓣周脓肿。此外，赘生物还可以导致瓣叶变形、穿孔，主动脉瓣或三尖瓣上细菌病灶可伸延至心室间隔邻近的心肌，引起心室间隔穿孔。赘生物形成导致心内结构的破坏，可并发或加重心力衰竭，甚至导致患者死亡。赘生物脱落可形成周围动脉栓塞、脓肿和细菌性动脉瘤。颅底动脉滋养动脉栓塞后管壁出现囊性扩张，形成细菌性动脉瘤，常见于动脉分叉处，动脉瘤破裂后可致蛛网膜下腔出血。心肌可见灶性退行性变和坏死。脾栓塞或脾周围炎。肾脏可见局灶性或弥漫性肾小球肾炎、肾梗死和肾脓肿。血管病变以毛细血管和小动脉动脉炎常见。临床表现（一）全身性感染表现发热：为本病最常见症状，热型不规则，老年、心力衰竭、尿毒症、体质差和已用过抗生素者体温可正常。乏力，纳差，肌肉关节酸痛，进行性贫血。杵状指：部分患者晚期可出现杵状指，无紫绀。脾肿大：约占15％～50％，质软有轻压痛。（二）心脏病变表现心脏杂音：取决于原有心脏病和赘生物的部位，杂音易变是本病的特征。心力衰竭：延误治疗或治疗无效的患者，常出现心力衰竭或心力衰竭加重，且是死亡的重要原因。心律失常：感染性心内膜炎引起的心律失常除心房颤动外，多数为期前收缩。累及主动脉瓣的细菌感染较易蔓延至束支传导组织而影响传导功能，出现房室传导阻滞。可出现心肌炎、心肌纤维化或冠状动脉栓塞所致的心肌梗死样改变。（三）皮肤粘膜损害淤点：多分布于上腔静脉引流区、下肢、口腔及眼结膜处，中心呈白色或灰色。Roth点：眼底呈中心发白的棉絮状出血区。Janeways结：手掌或足底部小结节状出血，无压痛。Osler结：手指或足指末端的掌面较大的皮内或皮下栓塞损害，约如青豆大小，略微隆起，多呈紫红色，有明显压痛。指甲下可出现条纹状出血，有压痛。（四）脏器栓塞栓塞现象广泛而常见，约占40％，常为感染性心内膜炎的首发症状，成为诊断和鉴别诊断的要点之一。栓塞为单一器官或多器官。脑栓塞：常发生于大脑中动脉，呈偏瘫失语，如为小动脉或毛细血管的散在性细菌性栓塞，可表现为脑炎或脑膜脑炎，此外，脑部细菌性动脉瘤破裂可导致出血。肾栓塞：可有菌尿、血尿及腰痛，但小栓塞有时不一定引起显著腰痛。肺栓塞：多见于先天性心脏病和吸毒者的右室腔内赘生物脱落，表现为突然胸痛、呼吸困难、紫绀、咯血或虚脱，小的肺栓塞可无症状。脾栓塞：左上腹痛，脾大，脾区摩擦音。冠状动脉栓塞：可表现为急性心肌梗死。肠系膜动脉栓塞：表现为腹部剧烈疼痛，腹肌紧张。肢体动脉栓塞：受累肢体疼痛，苍白，发凉，脉搏消失。视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然失明。指甲下可出现条纹状出血Osler结Janeways结结膜瘀斑感染性心内炎临床表现(n=215)例数%发热18987.9贫血13361.9肝肿大5726.5脏器栓塞4721.9心律失常3918.1寒战3817.7脾肿大2712.6杵状指188.4关节疼痛157.0皮肤出血点125.6215例感染性心内膜炎脏器栓塞例数%脑2343.4肠系膜815.1肢体815.1肺47.5肾47.5脾35.7视网膜23.8冠状动脉11.9合计53100215例感染性心内膜炎死因构成例%心力衰竭1356.5脑血管意外521.7心律失常28.7多器官功能衰竭28.7升主动脉破裂14.3合计23100住院病死率为10.6%实验室检查血培养：对确诊本病具有决定性价值，同时为选用抗生素提供重要依据。血培养阳性率各作者报道的差异性很大，国外50％～70％，国内24％～34％。做血培养时应注意以下几点：严格无菌操作，防止血标本污染。采集动脉或静脉血均可。血培养应至少每隔1小时连续采血不少于3次进行血培养，且至少2次培养出同样微生物才可确诊。不一定要求在发热或寒战时采血。典型SBE伴持续菌血症者可在任何时间采血。同时进行厌氧和需氧培养，如考虑为真菌或立克次体感染则应作特殊培养。已用抗生素患者需停药数天或1周后采血或用FAN需氧培养基培养。培养观察不少于3周，布氏杆菌不少于4－6周。感染性心内膜炎致病菌种类（1989-1999年阜外医院）例数%草绿色链球菌2332.4表皮葡萄球菌1115.5假单胞菌属1115.5其他链球菌811.3金黄色葡萄球菌57.0曲霉菌34.2念珠菌22.8其他811.3合计71100感染性心内膜炎致病菌种类（1976年-1986年）例数%草绿色链球菌1248金黄色葡萄球菌520细球菌312白色葡萄球菌28大肠杆菌14绿色杆菌14克雷伯氏菌14合计25100摘自秦学文等：感染性心内膜炎83例临床分析，中国循环杂志1989，4：30。血常规：继发性贫血为本病特点，白细胞计数增高或正常，中性粒细胞偏高，红细胞沉降率常增快。尿常规及肾功能：半数以上患者可出现蛋白尿或血尿，晚期患者有肾功能不全。超声心动图经胸超声诊断SBE确诊率为50％左右。影响诊断的因素：赘生物大小及回声、赘生物的部位、合并风湿性或退化性瓣膜病、检查者经验和技术等。经食管超声诊断SBE的敏感性88％－100％，特异性91－100％。超声心动图特征瓣膜上细菌性赘生物形成。赘生物造成的瓣膜损害、瓣周脓肿和人工瓣环裂漏等。因人工瓣膜钙化后回声增强，故常使赘生物不易显示。诊断及鉴别诊断对不明原因发热1周以上，伴或不伴有栓塞现象，均应疑为本病，血培养阳性或超声心动图发现赘生物则可确诊本病。对于无发热、无心脏杂音、或血培养阴性者，如有不能解释的贫血、心瓣膜病变进行性加重、顽固性心力衰竭、反复周围动脉栓塞、多发性肺栓塞和肾脏损害等均应考虑本病的诊断。诊断及鉴别诊断由于本病的临床表现多样化，常与多种疾病相混淆，需鉴别诊断的疾病有多种。以发热为主要表现而心脏体征轻微者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、血管胶原病和某些恶性肿瘤相鉴别。诊断及鉴别诊断以心力衰竭为主要表现而偶有低热或无自觉的发热者易遗漏感染性心内膜炎的诊断以栓塞为突出表现时易误诊为该器官本身的疾病而忽视感染性心内膜炎的诊断以显著贫血、出血性素质及脾肿大为突出表现者应与再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及贫血相鉴别。感染心内膜炎Duke诊断标准确诊病理标准临床标准两个主要标准或一个主要和三个次要标准或五个次要标准。可疑诊断排除诊断确诊病理标准：微生物：血栓赘生物或心内脓肿培养阳性。病理切片：赘生物或心内脓肿或组织学证实为活动性心内膜炎。临床诊断标准两个主要标准或一个主要和三个次要标准或五个次要标准。主要标准1.心内膜炎感染的阳性血培养（两次血培养中得出同样的感染心内膜炎典型微生物）2.超声心动图表现（1）活动性心内赘生物，见于心瓣膜或辅助结构上，返流性喷射区域，或置换材料上。（2）脓肿。（3）置换瓣膜部分裂开或新出现的瓣膜返流。次要标准1.既往史：已存在基础心脏病或静脉内注射毒品者。2.发烧38.0C。3.血管现象：主动脉血栓，败血症肺梗塞，霉菌动脉瘤，颅内出血，结膜出血和Janeway损伤4.免疫现象：肾小球肾炎、Osler’s结节，Roth’s小结，风湿小体。5.微生物依据：阳性血培养结果但不符合先前所标识的主要标准。6.