问诊与医学验光表

一、医学验光问诊项目问诊员：问诊时间：姓名性别出生日期年月日职业联系电话联系地址屈光不正视力历史视远情况症状年限:1年□2年□3年□5年以上□10年以上□清晰程度:好□不好□一般□视近情况症状年限:1年□2年□3年□5年以上□10年以上□疲劳程度:无□疲劳□非常疲劳□模糊□比较模糊□眼病史高血压有□无□糖尿病有□无□青光眼有□无□角膜炎有□无□圆锥角膜有□无□家族史有□无□斜视有□无□遮盖实验动□基本不动□不动□配镜目的近用□看书□电视□电脑□室内工作□作业□其他：远用□开车□运动□防护□户外工作□灰尘□其他：视力矫正目标清楚□舒适□训练□控制□防护□亮度□其他：配镜史框架原镜检测□屈光度矫正视力瞳距镜片种类镜框种类RL前倾角标准□偏大□偏小□原镜眼距标准□12mm□12mm□戴镜时间年镜片磨损一般□较重□严重□隐形原镜检测□屈光度矫正视力品牌品种有无干涩R有□无□L更换周期日□周□月□季□半年□一年□一年以上□不定期□对原配镜店的评估很满意□满意□不满意□一般□原配镜店备注注：1.以上数据结果为现在佩戴实际情况，不代表当时佩戴情况，与之前眼镜验配合格与否无关。2.以上回答需准确、真实、若有虚假概不负责。二、医学验光视力检查项目裂隙灯检查正常□角膜炎□睑结膜炎□虹膜炎□白内障□其他□眼压检查R眼底检查正常□异常□视网膜对应正常□异常□L注视性质中心□旁中心□游走□角膜曲率R电脑测光RLL检影度数R综合测光(MPMVA)R矫正视力RLLL主利眼测定右眼□左眼□眼轴长度mm双眼矫正充分差异值D阅读距离cm眼位检查显斜□隐斜□水平□正常□上下□实际棱镜度数△AC/A值调节力检测相对调节+：D-：D同时视检查正常□异常描述：调节幅度异常□融像功能正常□异常□立体视检查良好□一般□差□色觉功能色盲□色弱□正常□球镜柱镜轴位矫正视力棱镜基底瞳距瞳高下加光最佳视力处方R:L:生活处方R:L:近用处方R:L:训练处方□近R:□远L:隐形处方R:L:专家建议营养：补充Vc□Vb□Va□钙□蛋白质□辅助治疗：购买抗疲劳药水□购买热疗仪□注意用眼时间□远方视力训练：每天一次□每周一次□复查期限：一周□一个月□三个月□半年□一年□镜片要求：韧性□轻□硬度□抗紫外线□抗辐射□非球面□高清晰□抗冲击性□高折射率□镜架要求：轻□牢固□防过敏□弹簧腿□倾斜角□无框□半框□全框□特殊要求：定制□染色□偏光□增光□棱镜□变色□基弯□美薄加工□是否要去医院检查：是□否□配镜建议顾客签字：日期：验光医生签字：日期：