急性肾损伤

急性肾损伤贵州省骨科医院ICU陆天海病例摘要患者女性，65岁，体重60kg，因“间断右上腹痛2年，绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染2天”入院。患者2年来右上腹反复出现疼痛，多为进食油腻食物后出现。曾于外行超声检查诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，未进行系统治疗。2天突然出现右上腹持续性绞痛，伴恶心呕吐、发热、寒战以及皮肤黄染。入院查体：T39℃、BP85/40mmHg，R20次/分、HR125次/分。神志模糊、皮肤黄染，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阳性，四肢冰凉。结合腹部B超和CT明确诊断为“1.胆囊结石2.急性梗阻性化脓性胆管炎3.感染性休克”。急诊全麻下行“胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术”。手术顺利，手术时间约2小时，术中入量1200ml，出血100ml、尿量60ml。术后入ICU全麻未醒，气管插管予呼吸机支持。监测T38.5℃、BP95/45mmHg、HR125次/分、SPO2100%。•问题1：根据患者情况，除确诊为胆囊结石，急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克外，目前还有其他可疑的诊断吗？•根据患者病史、尿量还应该高度怀疑急性肾损伤（AKI）。•思路1：老年女性，慢性病急性发作后呈现感染性休克表现，急诊手术后入住ICU。患者为AKI好发人群，做为ICU医生应引起重视。•知识点：AKI是严重威胁重症患者生命的常见疾病。流行病学调查显示，ICU中AKI的患病率可达到31%。研究显示在疾病严重程度类似的情况下，伴有AKI患者的死亡风险较非AKI患者高4倍，AKI成为影响和决定患者预后的关键性因素。•思路2：早期识别AKI的高危因素，对早期诊断和防治具有十分重要的临床意义。早期诊断和防治与预后密切相关，是提高治愈率的关键。•知识点：AKI的危险因素（根据易感性和暴露情况判定）暴露因素易感因素暴露因素易感因素脓毒症脱水或容量不足心脏手术（特别是体外循环）慢性心、肺、肝疾病重症疾病高龄非心脏大手术糖尿病循环衰竭女性肾毒性药物癌症烧伤贫血放射造影剂其他创伤慢性肾疾病有毒植物或动物•问题2：患者入ICU后，如何尽快明确AKI的诊断？•血肌酐的测定和每小时尿量的监测。•知识点：目前AKI的诊断标准一般是采用血肌酐和尿量作为判定指标。•问题3：患者入ICU后应行那些紧急处理？•1、首先考虑液体治疗，保证肾灌注。•2、补液前应对患者的容量状态进行评估。•（1）快速补液试验，被动抬腿试验等。•（2）根据病情积极进行合适的血流动力学监测。•3、避免使用肾毒性药物等危险因素。患者入ICU治疗6小时后的情况•患者入ICU后进行补液、抗感染治疗。6小时后患者处于镇静状态，机械通气，T37.5℃、BP104/55mmHg、HR113次/分、SPO2100%。四肢末梢温，6小时液体入量为1800ml，尿量为150ml。CVP由7上升至14cmH2O。•转入ICU后的检查结果：血常规：WBC23x109/L、HB98g/L、PLT32x109/L。肝功能：AST87U/L、ALT92U/L、ALB23gL。肾功能：BUN12.4mmol/L、Scr122.6umol/L。凝血功能：PT28s、APTT52s、INR1.6；血清学PCT5.4ng/mL。血气分析：入ICU时：PH7.28、PCO241mmHg、PO2128mmHg、BE-9.6mmol/L、乳酸8.4mmol/L；入ICU6小时后：PH7.36、PCO238mmHg、PO2116mmHg、BE-4.3mmol/L、乳酸3.6mmol/L。超声检查：心脏无明显异常；肾脏超声示：双肾体积轻度增大，舒张末期流速和平均流速降低明显。•问题1：患者是否可诊断为AKI？严重程度如何分级？•通过患者血肌酐以及尿量情况，可确诊AKI。按照KDIGOAKI分级标准目前为1级。AKI患者的分级对于评估患者病情的严重程度，指导治疗和判定预后具有非常重要的意义。•知识点：AKI的诊断分期标准•1、AKI的定义为满足以下任意一项•（1）48小时内血肌酐增加≧26.5umol/L。•（2）已知或推测在7天内血肌酐增加至≧基础值的1.5倍。•（3)尿量＜0.5ml（kg.h）持续6小时。•2、AKI分期分期血肌酐尿量1基础值的1.5-1.9倍或增加≧26.5umol/L＜0.5ml（kg.h）x（6-12）h2基础值的2-2.9倍＜0.5ml（kg.h）x≧12h3基础值的3倍或肌酐升高至≧353.6umol/L或开始进行肾替代治疗或年龄＜18岁时，eGFR下降至＜35ml/（min.1.73m2）＜0.3ml（kg.h）x≧24h或无尿≧12小时•问题2：确诊AKI后，作为ICU医生首先急需考虑的事情是什么？•知识点：1.应迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其是可逆性病因。•2.详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断。•3.按照病因的不同将AKI分为肾前性、肾性和肾后性AKI。•4.24小时内进行基本的检查，包括相应的实验室检查和泌尿系超声（怀疑有尿路梗阻者）。•5.根据病因和分级选择相应的治疗策略。•问题3：是否应用利尿药维持尿量？•知识点：患者在容量超负荷的情况下可以考虑应用利尿药，但利尿药本身对于AKI并没有防治作用。故建议不使用利尿药预防和治疗AKI，除非在容量负荷过多时。•问题4：对于AKI的药物治疗应注意什么？•知识点：1.不建议应用心房利钠肽以及小剂量多巴胺等预防或治疗AKI。•2.首选非肾脏代谢的药物。•3.次选肝肾双通道代谢的药物。•4.避免使用肾毒性大的药物。•5.根据肌酐清除率进行抗生素剂量调整。•6.有条件可监测血药浓度。入ICU治疗12小时后的情况•经充分液体治疗后，循环及内环境情况明显好转。患者现镇静状态，机械通气，T37.3℃、BP120/60mmHg、HR96次/分、SPO2100%、CVP18cmH2O。四肢末梢温，12小时液体入量3600ml，尿量320ml。•化验报告如下：血常规：WBC21x109/L、HB95g/L、PLT28x109/L。肝功能：AST97U/L、ALT113U/L、ALB21gL。肾功能：BUN16.5mmol/L、Scr228.9umol/L。凝血功能：PT19s、APTT62s、INR1.7。血气分析：入ICU12小时后：PH7.38、PCO237mmHg、PO2136mmHg、BE-2.6mmol/L、乳酸1.7mmol/L。•问题1：此时治疗AKI应考虑的进一步措施是什么？•按照KDIGO分级标准目前为2级，应考虑肾替代治疗AKI。•知识点：AKI的分级管理策略高风险1级2级3级尽可能停用所有肾毒性药物保证血容量和肾灌注考虑功能性血流动力学检查观察血肌酐和尿量变化避免高血糖其他方法代替放射造影剂检查无创性诊断方法考虑有创性检查调整药物剂量考虑肾替代治疗考虑转入ICU尽量避免锁骨下静脉置管问题2：如何把握AKI患者肾替代治疗的时机？肾替代治疗的时机能够影响患者的预后。该患者扩容后尿量仍少，肌酐进一步增加，AKI严重程度进一步加重，同时患者出现容量负荷加重的情况，因此因积极考虑肾替代治疗。知识点：AKI时肾替代治疗的时机1.出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT。2.作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅仅根据BUN和Scr水平。•问题3：如何选择肾替代治的模式？•目前肾替代治疗的模式主要是CRRT和IHD。对于血流动力学不稳定的患者应该进行CRRT。•知识点：AKI肾替代治疗的模式•1.AKI患者应使用CRRT和IHD模式相互补充。•2.对于血流动力学不稳定的患者，建议CRRT治疗。•3.对于急性脑损伤导致的颅高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者建议CRRT治疗。•问题4：血管通路应如何选择？•股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉均可以选择作为CRRT的血管通路。通路的选择应考虑流量、感染可能性级治疗持续时间等问题。•知识点？：肾替代治疗时血管通路的选择•1、AKI患者RRT治疗血管通路可选择股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉，推荐首先股静脉。•2、推荐在超声引导下置管。•3、颈内静脉或锁骨下静脉置管后，首次使用前应拍胸片。•问题5：护士在安装及预冲CRRT管路时，询问医生是否可以使用肝素，你怎么认为？•目前患者存在血小板下降及凝血功能异常，同时考虑为外科术后，因此CRRT的抗凝治疗应该慎重，可选择枸橼酸盐抗凝或无肝素CRRT。•问题6：AKI患者CRRT治疗剂量如何选择？•CRRT剂量对于AKI患者预后存在一定影响。该患者为感染性休克，治疗剂量应保证至少35ml/（kg.h）。•知识点：CRRT治疗剂量•1.AKI患者进行CRRT时，推荐置换液剂量为20-25ml/（kg.h）。•2.脓毒症相关AKI患者进行CRRT时，推荐置换液剂量为35-40ml/（kg.h）。•问题7：应用CRRT后治疗药物需要调整吗？•因为CRRT对溶质具有清除作用，所有进行CRRT时需要调整药物的使用。•知识点：CRRT是药物的调整。•1.CRRT完成其有效治疗的同时，对药物也起到清除作用，因此在CRRT治疗的同时也要保证药物治疗的有效性与安全性。•2.CRRT时影响患者药物代谢及药效的因素有药物因素、患者因素、滤器及血液净化的方式和相关参数。入院治疗5天后的情况•患者于术后当天开始CRRT治疗。目前神志清楚、面罩吸氧，呼吸22次/分、SPO2100%、心率85次/分左右、血压124/65mmHg，四肢末梢温，尿量大于2ml/kg.h。•问题1：患者尿量增多时要注意哪些问题？•知识点：多尿期早期仍可能发生高钾血症，多尿期后期易发生低钾血症。另外此期仍易发生感染、心血管意外和上消化道出血等并发症，应予重视。•问题2：何时考虑停止CRRT治疗？•何时停止CRRT治疗，目前没有共识，应根据患者原发病恢复情况、一般状态、肌酐及尿量、内环境情况综合进行判断。•问题3：AKI患者的预后如何？•AKI患者常合并MODS，导致临床死亡。脓毒症所致AKI患者的病死率要高于非脓毒症引起的AKI。大部分AKI患者经积极干预均可恢复，严重者可迁延为慢性肾功能不全。早期诊断、早期预防和治疗时改善AKI患者预后的关键。