急性肾损伤与血液净化治疗

急性肾损伤与血液净化治疗多种病因引起的短时间（几小时至几天）内肾功能突然下降而出现的临床综合征:GFR下降，伴有氮质废物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。定义肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（肾小球毛细血管内胶体渗透压+肾小囊囊内压）发病机制及病理生理(一)肾前性AKI:肾实质血流灌注减少，55%,可逆有效血容量不足心排量降低全身血管扩张肾动脉收缩肾自主调节反应受损解剖部位分类肾血管疾病大血管病变肾微血管疾病：TTP、DIC、溶血尿毒综合征；血管痉挛（恶性高血压、先兆子痫）肾小球肾炎急性间质性肾炎过敏、感染、肿瘤侵润急性肾小管坏死缺血性、外源性毒素、内源性毒素（二）肾性AKI：40%cellularmechanismsofATNVaidyaVS,FergusonMA,BonventreJV.AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.2008,48:463–93.（三）肾后性AKI：5%双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻尿路功能性梗阻尿路腔内梗阻尿路腔外梗阻历史1951年，HomerWSmith首次提出ARF的概念，对其进行了全面描述，并提出治疗原则。Kidneyinjurycontinuum1.研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。2.衰竭（failure）一词不如损伤（injury）更能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊断及干预。lRenal来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受。急性肾损伤（AKI）替代ARF1990年AKI首次出现于文献中。2002年，急性透析质量指导组（acutedialysisqualityinitiativegroup，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准2005年，急性肾损伤网络（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识临床表现与病因和所处AKI分期不同有关肾功能严重减退：乏力、纳差、消化道症状、瘙痒、尿量减少或尿色加深急性左心衰：气急、呼吸困难查体：水肿、肺部啰音、颈静脉怒张ATN起始期：可逆维持期：7-14天尿量改变消化道症状呼吸系统:急性肺水肿和感染循环系统尿毒症脑病血液系统水、电解质及酸碱平衡紊乱恢复期：数月GFR逐渐升高少尿型：尿量增多，多尿，逐渐恢复正常部分遗留肾脏结构和功能损伤辅助检查5.代谢性酸中毒尿液检查肾前性：少量透明管型ATN：上皮细胞管型、颗粒管型；比重降低；尿渗透压350mOsm/L;尿渗/血渗1.1;FENa1%;少量尿蛋白肾小球肾炎：大量蛋白尿、血尿肾后性：少量蛋白尿、血尿肾活检：明确肾性AKN病因影像学检查：超声检查逆行性或静脉肾盂照影CT、MRI、放射性核素检查、肾血管照影诊断RIFLE分级诊断标准RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将AKI分为3个等级：危险（risk）、损伤（injury）和衰竭（failure），以及2个预后级别：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（ESRD）。-ADQI(急性透析质量指导组)BellomoR,RoncoC,etal.CritCare,2004,8:R204-R212局限性：诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。AKI的诊断及分级标准的修订2005年9月AKIN(急性肾损伤网络)在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。修订后AKI诊断标准：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为Scr绝对值增加≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)，或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量＜0.5ml/(kg·h)持续超过6h。MehtaRL,KellumJA,etal.CritCare,2007,11:R31RiskInjuryFailureAKI分期与RIFLE的区别1.去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；2.去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR变化；3.Scr绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI-1期的诊断依据。Scr和尿量在AKI诊断中的缺陷1.血肌酐和尿量是目前AKI分期的依据。2.血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。3.尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。AKI的“肌钙蛋白”科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断心肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反映肾脏损伤。尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。VaidyaVS,FergusonMA,BonventreJV.AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.2008,48:463–93.目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。VaidyaVS,FergusonMA,BonventreJV.AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.2008,48:463–93.AKI的治疗治疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维持水、电解质、酸碱平衡。病因治疗：尽早纠正可逆病因、早期干预治疗肾前性AKI:①容量复苏②停用影响肾血流灌注或肾毒性药物肾后性AKI:解除梗阻肾性AKI:①肾小球肾炎：免疫抑制②ATN:停用可疑药物、糖皮质激素治疗对症支持治疗营养支持：能量：35kcal/kg;protein:0.8g/(kg.d)维持水、电解质、酸碱平衡高钾血症代谢性酸中毒补液量：显性失液量+非显性失液量-内生水量（前一日尿量+500ml）抗感染血液净化治疗通过体外技术清除体内过多的水分及血中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水、电解质和酸碱平衡。ARI血液净化指征一般指征①急性肺水肿，对利尿剂无反应②血钾6.5mmol／L③高分解代谢状态：Bun每日上升量≥9mmol／LCr超过176umol／L，血钾每日上升量1.0mmol／L④无高分解代谢状态，无尿2日或少尿4天以上出现尿毒症症状。⑤血清HCO313mmol／L,或PH7.2⑥血Cr≥442umol／L或Bun≥21.4mmol／L⑦少尿2天以上，如伴如下情况之一：体液潴留：球结膜水肿、CVP增高、奔马率尿毒症症状:呕吐、烦躁或嗜睡K6mmol/L，ECG有高钾表现。紧急指征严重高钾血症，K7.2mmol/L，或有严重心律失常急性肺水肿，对利尿剂无反应严重代谢性酸中毒，血PH7.2AKI的预后继发于肾前性因素的AKI，如能及时诊断和治疗，预后最好，肾功能可恢复到基线水平，死亡率＜10%。继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后。继发于肾性因素的AKI预后较差，病死率30%-80%。发生于CKD基础上的AKI转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗。血液净化模式血透血滤透析滤过血浆置换血液灌流全血/血浆吸附腹透根据治疗时间：间隙性持续性血液净化机制水分清除（超滤）渗透：渗透压差对流：静水压差血液净化机制溶质清除弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption分离Separation2020/4/5透析器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血液流入端血液流出端溶质通过中空毛细纤维壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。弥散应用于透析（dialysis）中经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。驱动力：化学浓度差弥散清除率与分子大小、膜孔通透性、膜两侧物质浓度差及膜面积有关。对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等），因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小对流应用于血液滤过（hemofiltration）中人的肾小球以对流清除溶质和水分溶质的清除量：静水压差、半透膜对水的通透性（超滤系数）、半透膜对溶质的通透性（筛系数）吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或灌流器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中HA330树脂吸附示意图活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子多粘菌素内毒素、细胞因子聚乙烯亚胺包被大孔珠低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关分离利用孔径较大的半透膜，将血浆与血细胞分离，血细胞回输体内。血浆置换血浆分离吸附血液净化的起源及发展史1943ARF应用血液透析(IHD)1946ARF应用腹膜透析(PD)起源及发展史1960Scribner等提出CRRT（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）概念1977Kramer等首次应用连续性血液滤过（CAVH）治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者至此，肾脏替代治疗开始由间歇转为持续，由透析转为超滤，强化了调整水盐代谢的功能。起源及发展史1977ContinuousarteriovenoushemofiltrationCAVH1983ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVHArteriovenousslowcontinuousultrafiltra-tionAVSCUFvenovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF1984ContinuousarteriovenoushemodialysisCAVHD1986ContinuousvenovenoushemodialysisCVVHD起源及发展史1986ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDFContinuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF1995ContinuoushighfluxdialysisCHFDHighvolumehemofiltrationHVHF1997ContinuouspladmafiltrationadsorptionCPFA起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质和水分，对脏器功能起支持作用的的血液净化技术。连续性血液净化疗法特点持续的血液净化→治疗时间(24hr)缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏功能CRRT不单纯是肾替代治疗--连续性血液净化治疗（ＣＢＰ）肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子ARDS时改善呼吸功能多脏器衰竭时调节液体平衡组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压血液净化抗凝治疗的目的①维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施②避免体外循环凝血而引起的血液丢失③预防因