急性肾损伤

内科学第五篇泌尿系统疾病（AcuteKidneyInjury）梅长林高翔第十二章急性肾损伤讲授目的和要求掌握急性肾损伤的病因、分类掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防4内容提要概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后概述急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征近十年来，提出重新命名急性肾衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义定义急性肾损伤诊断标准：48小时内肌酐增长≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/L)7天内血肌酐升高至1.5倍基线值以上尿量0.5ml/（kg•h），持续时间6小时定义AKI的严重程度分级分期血肌酐标准尿量标准1增至基础值1.5-1.9倍或升高≥0.3mg/dl(26.5mol/L)0.5ml/kg•h，持续6-12小时2增至基础值2.0-2.9倍0.5ml/kg•h，时间≥12小时3增至基础值3倍0.3ml/kg•h，时间≥24小时或升高≥353.6mol/l(4.0mg/dl)或开始肾脏替代治疗或18岁患者或无尿≥12小时eGFR35ml/min•1.73m2内容提要概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后5%-10%间质性5%小球性25%-40%肾性80%-90%急性肾小管坏死（ATN）60%-70%肾前性5%-10%肾后性发病机制有效循环血量减少血压下降肾血流量减少交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管紧张素系统（+）ADS、ADH↑GFR↓尿量↓，尿钠↓，尿比重↑肾前性AKI肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变如肾脏灌注不足持续存在，则可导致ATN发病机制肾性AKI以急性肾小管坏死(AcuteTubularNecrosis,ATN)最为常见ATN发病机制肾小管因素血管因素炎症因子的参与发病机制缺血肾毒性物质肾小管损伤（近端小管和升支粗段）血管收缩↑肾素－血管紧张素↑内皮素↓前列腺素↓NO炎症反应管型阻塞小管回漏↓GFR，少尿↑小管内压↓小管液流量内容提要概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后病理（ATN肉眼观）肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色病理（ATN光镜）肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落内容提要概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后临床表现典型ATN临床病程可分为三期起始期维持期恢复期临床表现起始期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素影响未发生明显的肾实质损伤AKI可预防临床表现维持期一般持续7～14天可出现少尿（＜400ml/d）和无尿（＜100ml/d）非少尿型AKI：症状轻，预后好临床表现维持期全身症状消化系统食欲减退、恶心、呕吐、消化道出血呼吸系统：感染、急性肺水肿循环系统高血压、心衰、心律失常、心肌病神经系统意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷血液系统出血、贫血水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒高钾血症低钠血症低钙、高磷血症临床表现恢复期从肾小管细胞再生、修复，至肾小管完整性恢复尿量增多（少尿型），可3000～5000ml/d持续1～3周后尿量恢复正常GFR约3～12个月恢复，小管功能需1年左右恢复少数遗留永久性肾损害内容提要概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后实验室检查血液检查轻度贫血血肌酐和尿素氮进行性↑血清钾浓度↑血pH值↓碳酸氢根离子浓度↓尿液检查尿蛋白±～＋尿沉渣：管型尿比重低且固定尿渗透压＜350mOsm/(kg.H2O)尿钠↑实验室检查影像学检查对排除尿路梗阻、血管病变和慢性肾脏病有帮助超声、CT、MRI、IVP、放射性核素检查、肾血管造影肾活检没有明确病因的肾性AKI原有肾脏疾病出现AKI肾功能持续不能恢复实验室检查内容提要概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后诊断步骤是否存在AKI？是否存在肾前性因素？是否存在肾后性因素？是哪种肾实质性因素？诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断ATN与慢性肾脏病（CKD）鉴别CKD病史或存在CKD易患因素肾脏大小贫血电解质尿常规诊断与鉴别诊断ATN与肾前性氮质血症鉴别久不缓解将发展成ATN补液试验尿液分析诊断与鉴别诊断鉴别肾前性少尿与ATN的尿液诊断指标诊断指标肾前性ATN尿沉渣透明管型棕色颗粒管型尿比重＞1.020＜1.010尿渗透压(mOsm/kg.H2O)＞500＜350血尿素氮/血肌酐＞20＜10～15尿肌酐/血肌酐＞40＜20尿钠浓度(mmol/L)＜20＞40肾衰指数(mmol/L)＜1＞1钠排泄分数（%）＜1＞１诊断与鉴别诊断与肾后性氮质血症鉴别有尿路梗阻的病因梗阻解除后好转影像学检查提示梗阻改变与其他肾性AKI鉴别肾活检是鉴别诊断金标准内容提要概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后治疗与预后治疗原则针对病因早期预防早期治疗及时肾替代治疗一级预防二级预防治疗与预后尽早纠正可逆因素纠正血容量不足，抗休克，抗感染避免肾毒性物质应用及时去除尿路梗阻维持体液平衡每日进液量=前一日尿量+500ml治疗与预后营养支持治疗每日所需能量147kJ（35kcal）/kg•d主要由碳水化合物和脂肪供应蛋白质摄人量0.8g/kg•d针对各项临床症状和并发症的治疗高钾血症水电解质紊乱酸中毒抗感染治疗治疗与预后肾脏替代治疗血液透析间断血液透析(IHD)连续性血液净化(CRRT)腹膜透析治疗与预后肾脏替代治疗指征严重高钾血症(6.5mmol/L)代谢性酸中毒(pH7.15)容量负荷过重对利尿剂治疗无效心包炎严重脑病治疗与预后血液透析与腹膜透析选择适应证适合血液透析的患者适合腹膜透析的患者病情危重者高分解型非高分解型心功能尚稳定者心功能欠佳，有心律失常或血压偏低者腹腔有炎症后的广泛黏连血管通路建立困难者肺功能不全呼吸困难者有活动性出血、全身肝素化有禁忌者诊断不明的腹部脏器损伤者，或近期手术者儿童患者、老年病人腹部皮肤感染者，无法置管者治疗与预后IHD与CRRTCRRT缓慢持续的液体及溶质的清除，血流动力学更稳定最终可获得更多的液体清除和更持久的溶质控制适用于多器官功能衰竭患者CRRT较IHD部分受益治疗与预后多尿期避免电解质紊乱，补液、补充电解质并发症治疗恢复期维持内环境稳定避免使用肾毒性药物定期随访AKI预后与病因及并发症严重程度有关肾前性：肾功能多恢复，死亡率小于10%肾后性：肾功能多恢复肾性：无并发症：死亡率10%～30%合并多脏器衰竭：死亡率30%～80%部分肾功能不能完全恢复CKD患者：加快进入终末期肾病治疗与预后43