高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理

糖尿病高渗性昏迷的护理疾病概述•糖尿病高渗性昏迷（HNDC）又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，大多见于60岁以上老年（Ⅱ型）轻症糖尿病及少数幼年（Ⅰ型）病者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，不需胰岛素治疗，可治以饮食或口服药等，或出现于从未确诊糖尿病者。是由于患者本身胰岛素分泌不足，再加上各种诱因，致使血糖明显升高，高血糖导致渗透性利尿，体内大量水分丢失；同时老年人身体代偿功能不足，中枢对缺水感知减退，水分得不到及时补充，造成血液浓缩，促使血糖、血钠、渗透压进一步升高，引起恶性循环，导致严重脱水，出血不同程度的意识障碍。发病诱因•1药物因素口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。•2水分补充不足及失水过多腹膜透析或血液透析，尿崩症，甲状腺功能亢进症，严重灼伤，颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水。•3摄糖过多高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。•4应激状态严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时，上述诱因可以同时存在。临床症状及体征前驱期在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。典型期如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。(1)脱水严重，常伴循环衰竭：体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。(2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3患者处于昏迷状态。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征，从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失，前庭功能障碍。有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时体温可上升达到40℃以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率诊断实验室检查1.血糖极度升高，通常大于33.3mmol/L2.电解质紊乱，血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。3.血浆渗透压≥350mmol/L或有效渗透压＞320mmol/L(有效渗透压不包括尿素氮部分)。按公式计算：血浆渗透压＝2(钠＋钾)＋血糖＋尿素氮正常范围：280～300mmol/L。4血尿素氮常中度升高，可达28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可达442～530.4μmol/L。5.白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高。6.尿常规病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。7.血二氧化碳结合力血pH值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH值降低。8.血酮体大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。9.其他血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆C肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。治疗原则•1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。•2.补充胰岛素。•3.纠正水电解质代谢紊乱。•4.消除诱因，积极治疗并发症。用药原则•确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。常规治疗(1)补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态，是治疗本症的关键。①补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握：•A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠液。•B.血压正常而血钠＞150mmol/L者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L以下，血钠在140～150mmol/L以下时，应改输等渗氯化钠液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。•C.休克患者或收缩压持续＜80mmHg者，开始除补等渗液外，应间断输血浆或全血。②补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重2%-4%,4%-6%,6%③补液速度按先快后慢的原则：第1小时可补充1～1.5L，前4h补充1.5～3L，以后渐减慢速度，一般第1天可补充估计失水量的一半左右。若补液4～6h后仍无尿者，可给予呋塞米(速尿)40mg，应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。④补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径。(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小，多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以5～6U/h胰岛素静脉滴注，与补液同时进行。当血糖降13.9mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，按每2～4g葡萄糖给1U胰岛素的比例，在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。•(3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(＞5.5mmol/L)，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小，1L生理盐水加入1～2ml磷酸钾，6h内输完为合适剂量。过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦。(4)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程1～3天，控制在600ml以内。(5)治疗诱因及并发症：A.控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要2种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测，仔细调整代谢紊乱。对症处理，加强支持疗法，以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗，以防血栓形成。降低高渗性昏迷病死率的主要因素有：1.减少误诊率在临床工作中，遇意识障碍或休克的老人，即使无糖尿病病史，也应警惕高渗性昏迷的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免延误诊断和救治。2.用有效抗生素控制感染据统计，分析高渗性昏迷死亡病人，发生在高渗状态未纠正前和被纠正后的各占一半。说明高渗状态不是惟一的致死原因。实际死亡中感染属首位。3.低渗溶液的合理应用必要时应用0.6%低渗盐水。4.小剂量胰岛素应用可避免低血糖和脑水肿。5.积极处理合并的各器官功能衰竭。护理诊断•1.水电解质紊乱与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关•2.体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关•3.营养失调：低于机体需要量与糖尿病高消耗，昏迷无法进食有关•4.有误吸的危险•5.气体交换受损与昏迷呼吸不畅有关•6.有皮肤完整性受损的危险•7.知识缺乏（饮食、疾病、用药等）与信息来源有限有关•8.潜在并发症低血糖、有感染的危险一般措施•（1）按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清理口腔分泌物及呕吐物，保持气道通畅，防止吸入性肺炎。•（2）做好口腔护理，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。•（3）密切观察体温脉搏、呼吸、血压及神志变化。•（4）正确记录出入量。•（5）安全的护理：高热时，病人可出现烦躁不安。谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床栏或用约束带固定病人。补液的护理•（1）建立2-3条静脉通道，以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行•（2）及时观察病人的尿量，并估计出汗所丢失的水分，准确记录24h出入量。•（3）按医嘱每4小时监测一次中心静脉压，为补液提供依据。•（4）病人清醒后鼓励其多一睡，不能自行进食时指导并协助家属多喂水。•（5）调节室温至24摄氏度，以利于降温，防止大量出汗水分丢失导致体液不足的情况加重。持续胰岛素滴入的护理（1）小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴数，当血糖＜13.9mmol∕L时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖发生。（2）按医嘱监测床旁末梢血糖Q1h，病情平稳后改为每天测4次（早晨空腹喝三餐后2小时），并将结果及时汇报给值班医生。（3）密切观察病情，当患者血糖低于3.9mmol／L,并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁动不安等表现是，应立即报告医生，积极配合处理。（4）向患者家属解释发生低血糖的原因、表现已经应急处理办法，取得他们的配合。健康教育•1老年糖尿病患者要加强自我保健的意识，有效治疗糖尿病及糖耐量减低（igt）、严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状，须立即就诊、正规治疗。•2要注意饮水，每日保证足够的水分摄入，防止脱水和血液浓缩。注意限制进食含糖饮料。•3防止各种感染、应激等情况，一旦出现积极处理。•4老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物，如呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、苯妥英钠、糖皮质激素（强的松等）、普萘洛尔（心得安）。在应用脱水治疗，包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。•5糖尿病患者有了小毛病，如：感冒、尿路感染、小疖肿、外伤等腰及时治疗。12年10月•谢谢大家！