第三章-颅脑损伤康复

1神经康复学主编：倪朝民副主编：许涛张通史长青颅脑损伤康复主要内容概述康复评定康复治疗康复结局健康教育（自学）概述定义、病因与流行病学颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍常见原因交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等战时如枪伤、炸伤等火器伤等患病率：783.3/10万人口发病率：男性高于女性，约为2:1死亡率：老年人高于青壮年，男:女3～4:1可发生在各年龄组，以青少年、老年人居多病理生理暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。头部受到严重打击后，可在两个部位发生脑损伤即着力点局部、着力点对侧，后一种情况又称之为对冲性损伤临床特点临床表现颅脑损伤主要类型脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤、颅内血肿临床表现意识障碍头痛、呕吐生命体征的改变眼部征象神经系统局灶症状与体征脑疝主要类型（1）脑震荡伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤主要类型（2）脑挫裂伤不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况主要类型（3）弥漫性轴索损伤脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍主要类型（4）原发性脑干损伤脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围主要类型（5）颅内血肿按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷血管破裂可产生硬脑膜外、硬脑膜下或脑内血肿，不论哪一种血肿，均要占据一定空间，压迫脑组织颅脑损伤康复及其康复时机利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻，最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动强调早期介入伤病发生后尽早开始根据患者的具体情况全面考虑康复目标通过规范、系统的康复治疗，使颅脑损伤患者的感觉运动功能、生活自理能力、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度，促进其回归家庭，回归社会，从而提高颅脑损伤患者的生活质量康复评定康复评定评定内容的各方面颅脑损伤严重程度评定认知功能障碍评定感知障碍评定行为障碍评定言语障碍评定运动障碍评定日常生活活动（ADL）能力评定其他功能障碍评定评定内容（1）医学方面病史、发病情况和病因辅助检查结果(如X线、CT、MRI等)预防呼吸状况吞咽困难膀胱、直肠功能皮肤用药情况评定内容（2）感觉运动功能视力和听力视－空间能力感觉－轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉肌力、肌张力异常运动模式平衡与协调性运用能力姿势运动速度和运动质量保持姿势和平衡的运动技巧功能运动评定内容（3）功能状态床上活动体位转移坐和站的能力平衡步行与步态上下楼梯户外活动高水平活动（包括体育运动）在变化环境中的功能工作或学习能力定量平衡能力评定评定内容（4）认知/交流/行为方面觉醒水平注意力定向力记忆力交流能力行为情况高级认知功能评定内容（5）心理学方面受伤前功能状况神经心理学或心理学评价教育和职业情况社会方面家庭状况经济和保险情况住房或出院后的环境评定的重点应特别强调在认知及行为等方面颅脑损伤严重程度评定（1）主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（posttraumaticamnesia,PTA）持续的时间来确定临床上常采用以下量表来评定格拉斯哥昏迷量表Galveston定向力及记忆遗忘量表格拉斯哥昏迷量表•内容标准评分•睁眼反应自动睁眼4•听到言语、命令时睁眼3•刺痛时睁眼2•对任何刺激无睁眼1•运动反应能执行简单命令6•刺痛时能指出部位5•刺痛时肢体能正常回缩4•刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3•刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2•对刺痛无任何运动反应1•言语反应回答正确5•回答错误4•用词不适当，但尚能理解含义3•言语难以理解2•无任何言语反应1颅脑损伤严重程度评定（2）颅脑损伤严重程度评定（3）计分3～15分；≤8分属昏迷，≥9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。根据GCS计分及昏迷时间长短，颅脑损伤分为四型：轻型：GCS13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内；中型：GCS9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时；重型：GCS6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；特重型：GCS3～5分。Galveston定向力及记忆遗忘量表姓名性别：男女出生日期：年月日诊断检查时间：受伤时间：1．你叫什么名字?(2分)你的生日是什么时候?(4分)你现在在哪里?(4分)2．你现在在什么地方：城市名(5分)医院(不必陈述医院名称)3．你在哪一天入这家医院的?(5分)你怎么被送到医院里的?(5分)‘4．受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分)你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等)5．你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分)你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等)6．现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)7．今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8．现在是几号?(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9．现在是几月份?(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分)颅脑损伤严重程度评定（4）根据PTA时间的长短，将颅脑损伤的严重性分为以下四级：PTA﹤1小时－轻度；PTA1～24小时－中度；PTA1～7天－重度；PTA﹥7天－极重度。认知功能障碍评定（1）认知（cognition）是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程颅脑损伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍认知功能障碍常常成为颅脑损伤患者康复中的重要问题认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等认知功能障碍评定（2）RanchoLosAmigos（RLA）认知功能分级认知障碍的成套测验记忆功能的评定注意的评定思维的评定严重认知障碍的评定RanchoLosAmigos认知功能分级（RLA）分级特点认知与行为表现Ⅰ级没有反应患者处于深昏迷，对任何刺激完全无反应Ⅱ级一般反应患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关Ⅲ级局部反应患者对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令Ⅳ级烦躁反应患者处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆V级错乱反应患者能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息Ⅵ级适当反应患者表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细Ⅶ级自主反应患者在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍Ⅷ级有目的反应患者能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等认知障碍的成套测验神经行为认知状况测试（NCSE）评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度操作比较方便，结果可以图示，比较直观洛文斯顿作业治疗用认知评定（LOTCA）评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性强，是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标记忆功能的评定记忆对过去经历过的事物的一种反应对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种评估量表韦氏记忆量表（WMS)Rivermead行为记忆测试(RBMT)临床记忆量表注意的评定（1）注意对事物的一种选择性反应。是心理活动对一定事物的指向和集中。使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物。根据参与器官的不同听觉注意视觉注意注意的评定（2）视跟踪和辨认测试视跟踪形态辨认划消字母测试数或词的辨别注意测试听认字母测试背诵数字词辨认注意的评定（3）思维的评定（1）思维是对客观事物间接性的、概括性的反映反映的是客观事物共同的、本质的特征和内在联系是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高级阶段分类：集中（或求同）思维、分散（或求异）思维；动作思维、形象思维、抽象思维过程：分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、具体化等，其中分析与综合是基本的思维的评定（2）可选自认知功能成套测验中某些分测验还可用以下一些方法从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律将排列的字、词组成一个有意义的句子比拟填空或给出某些词语的反义词成语或谚语的解释，如“一石二鸟”、“瓜田李下”、“三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮”等假设突发情况下的如何应变，如赴约路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等严重认知障碍的评定颅脑损伤后严重认知障碍即外伤性痴呆记忆、注意、思维、言语等认知领域严重的认知衰退影响到患者的日常生活活动与社会交往简易精神状态检查（Minimentalstatusexamination,MMSE）长谷川痴呆量表（Hasegawadementiascale,HDS）感知障碍评定（1）单侧忽略Albert划杠测验字母删除试验（Diller测验）高声朗读测验平分直线测验疾病失认视觉失认Gerstmann综合征左右失定向手指失认失写失算失认症的评定感知障碍评定（2）结构性失用运动性失用穿衣