特殊类型心梗的心电图及实践

成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院特殊类型的心梗的心电图及实践成都市第三人民医院急诊科成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院急性心肌梗塞定义的变迁•（一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下心肌梗死•透壁和非透壁型本来为病理诊断，此分法在1985年以前常用，与病理实际情况非常不符，后被抛弃成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院急性心肌梗塞定义的变迁（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）：正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院急性心肌梗塞定义的变迁（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）此分型既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高病理生理基础，治疗和预后有明显差别。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院急性心肌梗塞定义的变迁三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高者是血栓急性完全闭塞动脉的结果，侧支循环短时间难以建立，结果是透壁心肌坏死NSTEMI是非闭塞性，侧支循环可建立，结果是非透壁心肌坏死成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院溶栓？•STEMI血栓是纤维蛋白交联形成的红色血栓•NSTEMI血栓多为血小板聚集形成的白色血栓•1.溶栓针对纤维蛋白而不是溶血小板•2.NSTMI原有血管病变重，有侧枝循环，溶栓出血风险和获益相比更突出成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院Q波、aVR导联、R波对心梗的诊断意义右室梗塞NSTE-ACS的识别和处置心肌梗塞常见的心律失常成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院什么是Q波？Q波怎么形成？Q波的意义（2个）电生理到临床Q波都是MI？无Q波就一定正常？成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院（一）Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制•“病理性Q波（宽度＞0.04s，深度＞R波的1/4）是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死（心内膜下心肌梗死）的鉴别诊断依据，既不敏感，又不特异”。为什么这么说？成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院Q波怎么形成？左心室右心室成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院1、Q波形成的条件•(1)梗死的范围：一般认为梗死的直径＞25～30mm，才会出现病理性Q波。•(2)梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既往有的学者认为心内膜下为电静止区，故梗死的厚度＞左室厚度的50%才会出现病理性Q波。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院1、Q波形成的条件(3)梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院Q波的意义（2个）电生理到临床•反应早期左右心室电除极的综合心电向量的方向•反应达到一定部位、范围及深度的心肌坏死成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院Q波都是MI？成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院Q波都是MI？成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院无Q波就一定正常？•梗死的面积过小，≤25mm，累及左室面积≤10%•梗死的深度＜左室厚度的50%•某些部位的心肌梗死：（左室高侧壁、左室后壁和后基底部）•多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院关于病理性Q波的总结•心肌坏死的标志•需要结合ST-T改变及心肌标志物综合判断•符合缺血损伤的多导联心电图变化更有意义成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院aVR在心梗诊断中有意义吗？成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院aRV导联的价值•aVR导联ST段抬高（12导联ECG中广泛导联的ST段压低）急性心肌梗死（无论STEMI或NSTMI）左主干病变和弥漫血管病变的ECG表现之一•aVR导联的ST段抬高或压低梗塞面积大、预后差！！成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院女性79岁AMICAG：LM次全闭塞成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院女性79岁AMI左主干次全闭塞EF10%成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院女性84岁NSTEMI严重三支病变成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院男性82岁下壁+侧壁AMI优势型回旋支95%闭塞、右冠脉中段95%闭塞EF20%成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院aVR和右室梗塞•单纯右室梗死发生时,由于常规不做V3R～V5R导联心电图，可能导致右室梗死的漏诊•晚近资料表明，发生急性单纯右室梗死时，aVR导联ST段的抬高可以起到警示作用•aVR导联ST段抬高，在排除RBBB后，应首先考虑是否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R导联成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院aVR这个右派应当尽早平反昭雪成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院R波对诊断心梗有意义吗？成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见情况有：成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化（1）R波振幅进行性降低：在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化（2）胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导递增，若出现逆向递增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化（3）V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1、或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院（三）束支阻滞合并心肌梗死的心电图诊断右束支阻滞（RBBB）不影响QRS起始向量，因而不影响病理性Q波的形成，RBBB合并心肌梗死一般不难诊断。左束支阻滞（LBBB）可影响QRS起始向量，因而可掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波。此外，LBBB的继发性ST-T改变也能抵消AMI出现的原发性ST-T改变。因此，LBBB合并心肌梗死是一个诊断难题。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院1.原发性ST-T改变伴有动态变化LBBB合并AMI时，2/3患者可出现原发性ST-T改变，使继发性ST-T改变的特点改变：①ST段抬高取决于心肌梗死的部位，而与QRS主波的方向无关；②抬高的ST段呈凸面向上，即所谓弓背状，抬高的程度十分显著，有时抬高的ST段与同QRS振幅的比值＞1；③ST段呈动态变化。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院2．Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现Q波无合并症的LBBB，aVL导联可能出现微小的q波，Ⅰ、V5、V6导联决不会出现Q波，如上述的两个以上导联出现Q波，不论其如何微小，均提示合并心肌梗死。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院3．V6导联出现RS型胸前导联R波递增不良伴有V6导联呈RS型，反映合并左室游离壁梗死，应指出，单独V5导联出现RS型并不反映左室游离壁梗死。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院右室梗塞右冠状动脉主干急性闭塞常造成较大范围的左室下壁和（或）后壁心肌梗塞，此外心肌梗塞还可波及到右室心肌。根据尸检病理报告，在下壁心肌梗塞病例中，约有19%-51%存在右室梗塞。单纯的右室梗塞较少见。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.临床表现2.心电图3.肌钙蛋白4.诊断UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死NSTE-ACS快速识别和处置成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTnULNhs-cTnULN胸痛6h胸痛6h3小时再次测hs-cTnhs-cTn无变化无胸痛、GRACE140、鉴别诊断除外其他疾病出院/应激试验hs-cTn变化a(I值ULN)侵入治疗hs-cTn无