严重精神障碍患者随访服务记录表(2019最新)

表8严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话□□本次随访对象*1患者本人2患者家属、监护人3其他知情人□/□/□若失访，原因1外出务工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□/□/□/□/□/□两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院□末次出院时间：年月日实验室检查1无2有□用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反应1无2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□转诊情况*是否建议转诊：1否2是，需转诊原因：□是否已转诊：1否2是，转诊的机构及科室□用药情况*药物1：每日(月)剂量mg药物2：每日(月)剂量mg药物3：每日(月)剂量mg用药指导*药物1：用法:早mg；中mg；晚mg长效药:每周一次；每次mg药物2：用法:早mg；中mg；晚mg长效药:每周一次；每次mg药物3：用法:早mg；中mg；晚mg长效药:每周一次；每次mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□下次随访日期年月日随访医生签名注：根据基层实际工作需要，本表对《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。