浅谈《内经》营卫二气

浅谈《内经》中营卫二气营卫是祖国医学基础理论之一，早在《内经》中就有专篇文章讨论营卫来源、功能及循行。近代医家结合现代医学理论，对营卫进行剖析，各抒己见，但要想营卫究竟是什么？还必须从《内经》中进一步研究。一营卫气的概念对营气和卫气的概念，以往教科书中的叙述均有不同。五版《中医基础理论》以气行于脉中脉外定义营气、卫气，六版教材《中医基础理论》将营气的概念描述为“营气是行于脉中，具有营养作用的气”，但认为“营气乃脾胃运化之水谷精气”，“卫气亦来自脾胃运化而生的水谷精微”，有混淆营气与卫气成分构成之嫌。为进一步明确营气和卫气的概念，现结合《内经》原文进行分析。1营气营气是由水谷之精专部分所化生而行于脉中的气。是相对于水谷精微之悍烈部分而运行于脉外的气而言。《素问痹论》：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”《灵枢营气》：“谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。”2卫气卫气是由水谷精微之悍烈部分产生而行于脉外的气。是相对于水谷之精专部分所化生而行于脉中的气而言的。《灵枢卫气》：“其浮气之不循经者，为卫气；其精气之行于经者，为营气。”《灵枢邪客》：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。”《素问痹论》：“卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。”二营卫的来源营气是由来自脾胃腐熟运化的水谷精微中的精专部分和肺吸入的自然界的清气相和而成。宗气是营卫之所合，其中运行于脉中的即为“营气”。《素问痹论》：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。”卫气和营气一样，也是有水谷精气和自然界之清气所化生。《灵枢营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”但关于卫气的生成，历代医家认识不一。有以下几种观点：（1）卫气出于下焦：《灵枢营卫生会》又有“出于中焦，卫出于下焦。”之说。张介宾、程曦等进一步明确指出“卫出下焦”之理，“卫气者，阳气也‥‥‥卫气出于下焦，渐升而上，‥‥‥昼自足太阳始，行于六阳经，夜下阴合。夜自足太阴始，行于六阴经，复注于肾，昼夜各二十五周，不随宗气自行各经皮肤分肉之间。”（《医家四要》）张介宾说：“卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间，不入于脉，故于平旦阴尽阳气出于目，循头项下行，始于足太阳膀胱经而行于阳分，日西阳尽则始于足少阴肾经而行于阴分，其气自膀胱和肾由下而出，故卫气出于下焦。”另外张介宾又说：“卫气者，天之有清阳也，地志有郁蒸，阴阳昼夜，随时而变者也，卫气属阳而出于下焦，下者必升，故其气自下而上，亦犹地气上为云也，营本属阴，乃自中焦而出于上焦，上者必降，故营气自上而下，亦犹天气降为雨也‥‥‥盖人之所本，唯精与气，气为阳也，阳必生于阴，精为阴也，阴必生于阳，故营本属阴，必从肺而下行，卫本属阳，必从肾而上行，此即卫出下焦之义，而肾属水，水为气之本也，故上气海在膻中，下气海在丹田，而人之肺肾两藏，所以为阴阳生生不息之根也。”（《类经》）（2）卫气出于上焦：认为“下”是“上”之误，卫出上焦。此说最早见于《中藏经》。张志聪《灵枢集注》更云：“下，当作上。”并明确提出：“卫者，阴阳水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦。”《内经》认为卫气需经过肺的宣发而发挥其熏肤、充身、泽毛的作用。《灵枢决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《灵枢营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”《难经》也说：“心者血，肺者气，血为荣，气为卫。”本篇篇末说：“余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如读，此之谓也。”卫气只有通过上焦肺的宣发运动，布散全身，才能发挥其卫外固护、温养脏腑组织、调节腠理开合的作用。另外杨上善的《太素》、孙思邈的《千金要方》，也持这种观点。（3）卫气出于中焦：营卫均来源于中焦所化生的水谷精微。《灵枢营卫生会》：人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”后世学者明确指出“营卫者，皆后天之谷气也。”（《医宗金鉴伤寒论注》）以上各家各从不同角度强调了某一方面，似乎是对立的，实际上还是统一的。因为卫气的化生主要于肺、脾二脏密切相关，同时与先天也有联系，二元气根于肾，肾居下焦，个故曰：“卫出下焦”。卫气主要赖中焦脾胃所化生的水谷精微的不断补充，所以又是“卫出中焦”。卫气又须藉上焦肺吸入清气以充养化生，故又称“卫出上焦”。所以说卫气本源于下焦，化生于中焦、上焦，其生成、分布和功能均关乎上、中、下三焦。三营卫的分布对于营卫的分布，中医文献也有两种不同的说法，早期的中医文献认为，营气和卫气是分别循行于血管内外的。如《素问痹论》：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《灵枢营卫生会》亦曰：“营在脉中，卫在脉外。”后来的医家在临床中逐渐感觉到前贤的这些观点似乎并不完全正确，他们提出营气与卫气应该是在一起的，并不是分居于脉管内外。如明•汪机《石山医案》认为“营中亦有卫也”，“营行脉中而亦行脉外”，“卫行脉外亦行脉中”。清•喻昌《医门法律》曰：“营中有卫，卫中有营”，“营卫同行于经脉之中”。笔者认为，不论卫在脉外营在脉中的说法同样具有片面性，须结合起来认识才是完整的。《素问痹论》曰：“荣者水谷之精气也”，“卫者水谷之悍气也”知营卫之气皆藉水谷而生，《灵枢•营卫生会》又曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”既然水谷之精微皆化而为血，那么，营（水谷之精气）卫（水谷之悍气）都应该是血的组成部分，因而皆同行于脉中。但由于卫气之性滑利窜透不羁，一旦遇到外邪侵犯即可穿出脉外，故卫行于脉中，亦行于脉外。四营卫的循行（1）营气的循行营气通过十二经脉和任督二脉循行于全身，贯五脏络六腑。十二经脉循行：营气出于中焦（脾胃），循行到手太阴肺经，由手太阴肺经传注到手阳明大肠经，再传注到足阳明胃经，以后依次传注到足太阴脾经，手少阳小肠经，足太阳膀胱经，足少阴肾经，手厥阴心包经，手少阳三焦经，足少阳胆经，足厥阴肝经，最后由足厥阴肝经复注入手太阴肺经，构成了营气在十二经脉中的循行流注于全身的通路。任督循行：营气在十二经脉循行时，还有另一分支，从干别出，上至额部，循癫顶，下行项的中间，沿脊骨下入尾骶部，这是督脉循行的路径；其脉又络阴器，上过毛际入脐中，向上入腹里，此为任脉循行的路径。再进入缺盆部，然后下注入肺中，付出于手太阴肺经，构成了营气的任督循行路径。营气的十二脉循行和任督循行，组成了营气的十四经流注。如此自上而下，又自下而上，出阴入阳，又出阳入阴，相互逆顺运行，如环无端。诚如《灵枢•营气》指出的：“营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。故气从太阴出注手阳明，上行注足阳明，下行至跗上，注大指间，与太阴合；上行抵髀，从脾注心中；循手少阴，出腋中臂，注小指，合手太阳；上行乘腋，出?内，注目内眦，上巅，下项，合足太阳；循脊，下尻，下行注小指之端，循足心，注足少阴；上行注肾，从肾注心外，散于胸中；循心主脉，出腋，下臂，出两筋之间，入掌中，出中指之端，还注小指次指之端，合手少阳；上行注膻中，散于三焦，从三焦注胆，出胁，注足少阳；下行至跗上，复从跗注大指间，合足厥阴，上行至肝，从肝上注肺，上循喉咙，入颃颡之窍，究于畜门。其支别者，上额，循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也；络阴器，上过毛中，入脐中，上循腹里，入缺盆，下注肺中，复出太阴。此营气之所行也，逆顺之常也。”（2）卫气的循行：卫气的运行，昼则行于阳分，始于足太阴之睛明穴而出于目，以周于六腑而及于肾经，是为一周。夜则行于阴分，始于足少阴肾经以周五脏，其行以相克为序，故肾、心、肺、肝、脾相传为一周，而复注于肾，阴尽阳出，又复合于目。昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，昼夜凡行五十周。诚如《灵枢•卫气行》所指出：“卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小趾之端。其散者，别于目锐眦，下手太阳，下至手小指之间外侧。其散者，别于目锐眦，下足少阳，注小趾次趾之间。以上循手少阳之分侧，下至小指之间。别者以上至耳前，合于颔脉，注足阳明以下行，至跗上，入五趾之间。其散者，从耳下下手阳明，入大指之间，入掌中。其至于足也，入足心，出内踝，下行阴分，复合于目，故为一周。”“阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”总之，卫气昼循六腑行于阳二十五周，夜沿五脏行于阴二十五周，凡五十周。附行于脉外，循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。五营卫的主要功能(1)营气的主要功能营气的主要生理功能包括化生血液和营养全身两个方面1）化生血液：营气经肺注入脉中，成为血液的组成部分之一。《灵枢•邪客》“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《灵枢•营卫生会》“上注于肺脉，乃化而为血。”2）营养全身：营气循脉流注全身，为脏腑、经络等生理活动提供营养物质。营运全身上下内外，流行于中而滋养五脏六腑，布散于外而灌注皮毛筋骨。诚如《素问痹论》：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”《灵枢营气》：“谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。”总之，营卫主要有脾胃中水谷精微所化生，行于脉中，成为血液的组成部分，而营运周身，发挥其营养作用。（2）卫气的主要功能卫气的功能主要表现在防御、温煦和调节三方面1）护卫肌表，防御外邪入侵：卫气的这一作用是气的防御功能的具体体现，卫气即可抵御外邪的入侵，又可驱邪外出。故《医旨绪余》曰：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”2）温养脏腑、肌肉、皮毛：卫气的这一作用是气的温煦作用的具体体现。卫气可以保持体温，维持脏腑进行生理活动所适宜的温度条件。卫气对皮肤肌肉等的温煦使肌肉充实，皮肤润滑。故周学海《读医随笔•气血精神论》说：“卫气者，热气也，凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也。虚则病寒，实则病热。”3）调节控制腠理的开合、汗液的排泄：卫气的这一作用是气的固摄作用的具体体现。卫气根据人体生命活动的需要，通过有规律地启闭腠理来调节人体的水液代谢和体温，以维持人体内外环境的平衡。正如《灵枢•本脏》所说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也；此外，卫气的循行与人的睡眠也密切相关。当卫气行于体内时人便入睡，当卫气自睛明出于体表时，人便醒寐。正如《灵枢•营卫生会》“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”六营卫失常所致病症1营气是具有营养全身、充盛经脉和化生血液的气。营气虚少时多见局部失养的不足症状，伴有感觉减退甚至丧失，即所谓之“不仁”：营气留于下不能上达，严重者会出现神智丧失。如《素问•逆调论》之“荣气虚，卫气实也，荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也。人与志不相有，曰死”；《素问•汤液醪醴论》之“精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也”；《素问•气穴论》之“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸。内为骨痹，外为不仁，命曰不足，大寒留于溪谷也”；《灵枢•营卫生会》之“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”；《灵枢••大惑论》之“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下，久之