南通市特种设备作业人员体检表

南通市特种设备作业人员体检表姓名性别身份证号照片粘贴并盖体检单位公章出生日期家庭住址联系电话作业种类作业项目和类别本工种工龄工作单位邮政编码既往病史高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥□近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：本人签字以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的内划“√”内科心眼科视力左肺右血压辨色力神经医生签字：腹部耳科听力左其他右医生签字：医生签字：胸透医院体检意见（加盖公章）年月日一般不做胸透，医生认为需要时进行