床旁超声

1《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲系列主题床旁超声心动图唐红教授四川大学华西医院急诊床旁超声心动图《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲迅速获得危急重症患者诊断信息便携式超声诊断仪基本的超声成像模式M-mode2DCDFI侧重定性非精确的定量诊断EmergencyBedsideEchocardiography,EBE优点：简便、准确、有效、床旁可及性怀疑心血管危急重症的患者心血管以外脏器探查大血管结构及功能评估心脏瓣膜结构及功能评估心脏及血管容量状态评估心包积液存在与否评估心脏各腔室大小及形态评估心脏整体及局部功能评估主要检诊内容《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲适应证•EBE适用于有严重临床症状的心血管疾病患者尤其是病因或诊断不明者，最常用于急诊科、重症医学科、心内科CCU及心导管室的患者。•原因不明的血流动力学障碍•原因不明的危急胸痛•原因不明的呼吸困难•其他临床心血管急症《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲一、原因不明的血流动力学障碍•通过评估患者是否存在心脏结构与功能的异常来判断血流动力学障碍的可能原因–心脏压塞–急性左心衰竭–急性肺动脉栓塞–其它情况•不典型急性冠脉综合征•右心室心肌梗死•急性瓣膜大量反流•重度主动脉瓣狭窄《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲二、原因不明的危急胸痛•危急胸痛是指危及生命的急性胸痛或类似症状，病因复杂多样、病情凶险危急、治疗时间窗窄、治疗方法迥异甚至相左。•EBE有助于迅速明确危急胸痛的可能原因–不典型急性冠脉综合征–主动脉夹层–肺动脉栓塞–急性重症心肌炎–心尖球形综合征–急性心包炎《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲2•EBE检诊目的在于排除心源性呼吸困难•心源性呼吸困难–心脏压塞–肺动脉栓塞–心力衰竭•非心源性呼吸困难–张力性气胸–大量胸腔积液–大面积肺部病变（炎症、结核、肿瘤）等三、原因不明的呼吸困难《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲•EBE亦有助于排除心源性因素所致的其他临床心血管急症–不明原因的晕厥•肥厚型梗阻性心肌病•重度主动脉瓣狭窄•左房黏液瘤•机械瓣卡瓣–手术后低心排–心脏外伤四、其他临床心血管急症《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲EBE在心血管危急重症中的应用《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲1.心脏压塞•作为血流动力学不稳定的常见原因之一，心包积液对患者血流动力学的影响取决于积液量、积液积聚速度及心包内压上升速度。•心脏压塞是指心包腔内液体增长的速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。•急性心脏压塞临床表现为急性循环衰竭、休克等。•EBE通过判断心包积液量及进展速度、以及是否有血流动力学意义，以预测和确诊心脏压塞。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲1.心脏压塞•适应证–血压下降，明确或除外有无心脏压塞。–心脏外伤，检测心包腔有无积液以及积液量，判断是否存在活动性出血，为紧急心外科干预提供依据。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲1.心脏压塞•超声心动图检查常用切面•胸骨旁左室长轴切面•胸骨旁左室短轴切面•心尖四腔心切面•剑突下四腔心切面•剑突下下腔静脉长轴切面•从剑突下、肋弓下或心脏裸区等经胸透声窗探查最浅积液可帮助确定最佳的心包穿刺进针路线和深度。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲3多切面观察心包腔积液分布范围《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲1.心脏压塞•超声心动图检查要点观察积液的部位（弥漫/局限），积液是否随体位改变。估计积液量，并动态观察进展速度。观察右室游离壁舒张期是否出现塌陷，右房游离壁舒张晚期-收缩早期是否内陷，若有则提示心脏压塞。观察吸气相二尖瓣口血流速度是否下降，三尖瓣口血流速度是否增加，以帮助判断心脏压塞。（二尖瓣E峰下降40％，三尖瓣E峰增加80％）下腔静脉宽度和塌陷指数。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲1.心脏压塞•超声心动图检查要点尽可能寻找心包积液的原因，如：心肌梗死所致心脏游离壁破裂、心脏创伤、心脏外科术后或主动脉夹层心包内出血、介入相关的心脏或冠脉穿孔等。超声动态观察并结合临床进行综合判断是预测和确定心脏压塞的前提。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲结核性心包炎男,16岁心累、气紧、咳嗽3+月，加重1+周《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲结核性心包炎《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲心脏压塞《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲4女,84岁因室颤反复发作，行临时起搏器安置1周《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲心脏穿破伴大量积液《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲心脏穿破伴大量积液《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲1.心脏压塞–注意事项•少量心包积液分布于前心包腔时应注意与心包脂肪垫相鉴别。•局限性心包积液所致的心脏压塞缺乏典型的临床表现，需要观察其是否引起心脏局部的血流动力学异常。•心肌梗死急性期发现心包下后壁液性暗区10mm，强烈提示心包积血，可能为心脏急性或亚急性破裂、梗死部位渗血或抗凝抗栓药物相关性心包出血。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲1.心脏压塞–注意事项•若心脏压塞是由于心脏外伤、主动脉夹层心包内出血、介入手术相关性心脏或冠脉穿孔所致，即使出血量小，心包内压也可能迅速上升，致心脏压塞及急性血流动力学障碍，此时超声动态监测出血量的变化是诊断或预测心脏压塞的惟一有效途径。•超声引导确定穿刺部位、进针方向与深度可减少并发症、提高成功率。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲1.心脏压塞•超声报告结论须涵盖的内容–描述心包积液量（液性暗区的厚度），分布特征（弥漫/局限）。–描述心包积液是否具有血流动力学意义，如：是否有造成心脏压塞及静脉回流障碍等超声表现。–其它合并的异常心血管改变。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲52.心力衰竭•EBE获得的诊断信息在多数情况下可区分出泵衰竭或心脏其它结构及功能异常。•心衰的主要病因及死因冠心病（45.6%）心瓣膜病高血压心肌病死因：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）心律失常先天性心脏病肺部疾病/肺心病全身性疾病：甲亢，贫血等《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲•超声心动图在心衰中的诊断价值病因诊断：瓣膜病，先心病，心肌梗死，心肌病…血流动力学检测心脏大小左室功能（收缩，舒张），左房功能，右室功能并发症：心包积液、血栓、功能性二尖瓣反流。。。2.心力衰竭《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲2.心力衰竭男,66岁气紧（急诊患者）《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲男,40岁心累气紧20天，急诊入院Echo:CAD+室壁瘤+室间隔穿孔+HFTn-T1620ng/L,BNP11063pg/ml,WBC16.65109/L,N88.5%ECG:V2-V5异常Q波，ST抬高胸部CT:肺部感染《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲CAD+室壁瘤+室间隔穿孔+HF《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲63.主动脉夹层•主动脉夹层是危急胸痛的主要病因之一，临床易与急性冠脉综合征相混淆。•典型主动脉夹层的胸痛特征呈扩展性，但许多患者对疼痛性质描述不清；部分患者可能因合并冠心病，亦可见异常心电图改变，且当主动脉夹层累及冠脉开口时可造成受累冠脉次全或完全闭塞而发生缺血性ST-T改变，此时更难与急性冠脉综合征鉴别。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲主动脉夹层的病理分型《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲3.主动脉夹层•适应证–对于临床不明原因的危急胸痛，合并四肢脉搏强度不对称，双上肢血压显著差异，沿动脉走行区胸部、颈部及腹部闻及收缩期杂音以及主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音，强烈提示主动脉夹层可能，需行EBE明确或除外本病。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲3.主动脉夹层•超声心动图检查要点–常用切面•常规标准心脏切面•重点扫查主动脉全程包括主动脉窦部、升主动脉、主动脉弓及其头臂血管分支、胸主动脉及腹主动脉切面。–检查内容•观察主动脉全程的任一节段是否存在血管腔分离成真假两腔以及飘动的血管内膜•假腔内是否存在附壁血栓•主动脉根部、升主动脉宽度•是否合并有主动脉瓣关闭不全•是否有心包或胸腔积液《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲3.主动脉夹层–在急诊情况下，因患者体位及不能充分配合、透声窗常较差，获得清晰的升主动脉及弓降部图像较困难，此时在剑突下及腹部探查腹主动脉、在颈部探查颈总动脉则相对较容易。–直接征象：在主动脉全程的任一节段发现血管腔分离成真假两腔及飘动的血管内膜即可确诊，但阴性结果并不能排除诊断。–间接征象：常伴升主动脉、主动脉瓣环显著扩张，主动脉瓣反流；心包或胸腔积液提示夹层濒临向外破裂。•注意事项–阴性结果并不能排除主动脉夹层，需结合其它影像学检查进一步明确诊断和分型。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲男,39岁胸痛1+天主动脉夹层（StanfordA型）《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲7•主动脉夹层男,40岁胸痛1周《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲女,63岁因“高血压10+年，心累4+月”入院•主动脉夹层（I型），主动脉瓣反流（重度），心包积液（少量）•EF38%《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲•胸主动脉夹层•腹主动脉夹层《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲3.主动脉夹层•超声报告结论须涵盖的内容–描述夹层撕裂的范围、程度及初步分型。–描述夹层撕裂处真、假腔情况，以及真假腔间是否有血流相通。–描述夹层的相关并发症，如主动脉瓣反流程度、假腔内血栓、心包积液等。–合并的其他心脏异常改变。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲4.肺动脉栓塞•作为呼吸功能障碍、危急胸痛及血流动力学不稳定的常见可能原因，肺动脉栓塞极易与急性冠脉综合征、主动脉夹层混淆•这些疾病最佳有效治疗时间窗有限、治疗方法各异甚至相互矛盾，一旦误诊或漏诊导致临床决策错误将可能危及患者生命，故临床上迅速甄别与决策尤为重要。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲4.肺动脉栓塞•适应证–对于呼吸功能障碍、危急胸痛以及血流动力学不稳定的患者，临床或超声检查须重点明确或除外本病。•超声心动图检查常用切面–常规标准心脏切面–重点扫查胸骨旁肺动脉长轴、胸骨上窝主动脉弓短轴，清楚显示肺动脉主干及其左右分支。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲84.肺动脉栓塞•超声心动图检查要点–评估右心大小、右心室容量及右心收缩功能（急性肺栓塞可出现右心室容量及压力负荷的急剧升高，导致右心衰竭）。–有无麦康奈尔征（右心室功能不全的局部表现，即右心室游离壁运动减弱但心尖收缩正常）并结合右心室负荷状况进行评估。–室间隔是否扁平、与左室后壁呈同向运动，左心室是否呈“D型”。–是否存在严重或新发的三尖瓣反流。–根据三尖瓣反流最大压差估测肺动脉压力。–描述肺动脉主干及其左右分支近端有无异常回声团块（血栓）。《2016超声心动图检查规范化及指南解读》全国巡讲4.肺动脉栓塞•注意事项–右心室扩张、“D型”左心室，对于急慢性肺动脉高压或右心容量负荷过度者均可能有此改变。但急性肺动脉栓塞导致肺动脉及右心系统压力急剧升高，右心室常表现为心腔扩张而非室壁增厚，可资鉴别。–即便超声未发现肺栓塞的直接以及间接征象亦不能排除–必要时可行下肢深静脉超声检查。–右心声学造影对明确肺动脉分支栓塞没有作用，但可以通过右心声学造影明确或除外有无卵圆孔未闭，以寻找引起矛盾栓塞的原因。《2