压力性损伤的预防和护理

压力性损伤的预防和护理定义更新的背景和意义：2016年4月8日至9日，在芝加哥举行的400多名专业人士的会议上，展示了最新的分级定义。使用一种一致的格式，来自弗吉尼亚大学的MIKELGRAY博士通过一个互动的讨论和投票过程，引导了临时的任务小组和会议参与者对最新的定义达成一致。在会议期间，参与者还通过照片验证了新的术语。美国压疮委员会NPUAP在压力损伤分级系统中使用“压力性损伤”取代了“压力性溃疡”。术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的压力性损伤。在先前的分级系统阶段1和深层组织损伤描述了受伤的完整皮肤，而其他阶段则描述了开放性溃疡。这导致了混淆，因为每个阶段的定义都被认为是“压力性溃疡”。除了术语的变化外，阿拉伯数字现在被用在各个阶段的名称中，而不是罗马数字。“疑似”一词已从深层组织损伤诊断标签中移除。在会议上达成的附加压力伤害定义包括医疗器械相关的压力损伤和粘膜压力损伤。THEUPDATEDSTAGINGDEFINITIONSWEREPRESENTEDATAMEETINGOFOVER400PROFESSIONALSHELDINCHICAGOONAPRIL8-9,2016.USINGACONSENSUSFORMAT,DR.MIKELGRAYFROMTHEUNIVERSITYOFVIRGINIAADEPTLYGUIDEDTHESTAGINGTASKFORCEANDMEETINGPARTICIPANTSTOCONSENSUSONTHEUPDATEDDEFINITIONSTHROUGHANINTERACTIVEDISCUSSIONANDVOTINGPROCESS.DURINGTHEMEETING,THEPARTICIPANTSALSOVALIDATEDTHENEWTERMINOLOGYUSINGPHOTOGRAPHS.THETERM“PRESSUREINJURY”REPLACES“PRESSUREULCER”INTHENATIONALPRESSUREULCERADVISORYPANELPRESSUREINJURYSTAGINGSYSTEMACCORDINGTOTHENPUAP.THECHANGEINTERMINOLOGYMOREACCURATELYDESCRIBESPRESSUREINJURIESTOBOTHINTACTANDULCERATEDSKIN.INTHEPREVIOUSSTAGINGSYSTEMSTAGE1ANDDEEPTISSUEINJURYDESCRIBEDINJUREDINTACTSKIN,WHILETHEOTHERSTAGESDESCRIBEDOPENULCERS.THISLEDTOCONFUSIONBECAUSETHEDEFINITIONSFOREACHOFTHESTAGESREFERREDTOTHEINJURIESAS“PRESSUREULCERS”.INADDITIONTOTHECHANGEINTERMINOLOGY,ARABICNUMBERSARENOWUSEDINTHENAMESOFTHESTAGESINSTEADOFROMANNUMERALS.THETERM“SUSPECTED”HASBEENREMOVEDFROMTHEDEEPTISSUEINJURYDIAGNOSTICLABEL.ADDITIONALPRESSUREINJURYDEFINITIONSAGREEDUPONATTHEMEETINGINCLUDEDMEDICALDEVICERELATEDPRESSUREINJURYANDMUCOSALMEMBRANEPRESSUREINJURY.学习内容：最新压力性损伤{压疮}定义：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。压力性损伤原因预防评估临床表现护理PRESSUREINJURY:APRESSUREINJURYISLOCALIZEDDAMAGETOTHESKINAND/ORUNDERLYINGSOFTTISSUEUSUALLYOVERABONYPROMINENCEORRELATEDTOAMEDICALOROTHERDEVICE.THEINJURYCANPRESENTASINTACTSKINORANOPENULCERANDMAYBEPAINFUL.THEINJURYOCCURSASARESULTOFINTENSEAND/ORPROLONGEDPRESSUREORPRESSUREINCOMBINATIONWITHSHEAR.THETOLERANCEOFSOFTTISSUEFORPRESSUREANDSHEARMAYALSOBEAFFECTEDBYMICROCLIMATE,NUTRITION,PERFUSION,CO-MORBIDITIESANDCONDITIONOFTHESOFTTISSUE.1垂直压力剪切力摩擦力力学因素局部潮湿或排泄物刺激营养状况矫形器械使用不当体温升高年龄机体活动和/或感觉障碍急性应激因素压力性损伤发生的原因：主要因素1力学因素作用机制压力引起压疮的机制：正常的毛细血管内压力为12~30MMHG当局部压力16MMHG，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30~35MMHG，持续2~4H,即可引起压疮。剪切力垂直压力摩擦力损伤深层的组织造成皮肤缺血性伤害损伤皮肤表皮力学因素作用机制摩擦力引起压疮的机制：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。“”剪切力引起压疮的机制：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。2促发因素1237654局部潮湿或排泄物刺激：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出、引流液等物质的刺激变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。营养状况：营养状况是影响压疮形成的重要因素。年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄。体温升高：体温升高时，机体新陈代谢增高，组织对氧的需求量增加。加之局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。矫形器械使用不当：应用石膏或牵引时，限制患者身体或肢体活动。机体活动和/或感觉障碍：自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮；感觉受损可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮形成。急性应激因素：急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增加。2评估：高危人群危险因素易患部位1.神经系统疾病病人2.老年患者3.肥胖患者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿患者6.疼痛患者7.使用矫形器械患者8.大、小便失禁患者9.发热病人10.使用镇静剂的病人BRADEN量表病理分期及临床表现：3深部组织损伤DeepTissuePressureInjuryⅠ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期UnstageablePressureInjury1234淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期STAGE1.皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。1期压力性损伤对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。浅色皮肤1期压力性损伤NPUAP发布压力性损伤分期图：正常健康浅色皮肤正常健康深色皮肤STAGE2.部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。2期压力性损伤STAGE3.•03.LOREMIPSULDOLOR全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。此期压力性损伤的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是3期，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。3期压力性损伤STAGE4.全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。此期压力性损伤的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。4期压力性损伤深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白，深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。深部组织损伤不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。焦痂完全覆盖焦痂与腐肉完全覆盖不可分期患者图片医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。{可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩）}粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。附加的压力性损伤定义器械相关性压力性损伤预防：ABDC4体位安置与变换选择合适的支撑面皮肤护理营养支持——《中国压疮预防指导意见》体位安置与变换1、侧卧位时尽量选择30°侧卧位。2、充分抬高足跟。3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。4、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。5、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。6、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。A体位安置与变换8、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。9、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s。10、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。11、危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。12、应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。B选择合适的支撑面1、应用支撑面可以有效降低压疮发生率。2、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。3、在椅子或轮椅上使用减压坐垫。4、医