牛奶蛋白过敏性胃肠病诊断与营养治疗

牛奶蛋白过敏性胃肠病的诊断与营养治疗济源市妇幼保健院杨金玲食物过敏1906年奥地利儿科医生皮尔凯（clemensvonpirquet）首先提出“过敏”的概念；食物过敏（foodallergy，FA）是由免疫机制介导的食物不良反应。1.某种特定食物引发2.可重复出现3.对人体健康有不良影响食物过敏不良反应食物不良反应毒性反应非毒性反应非毒性反应：1.免疫机制参与---食物过敏反应--⑴IgE介导--Ⅰ型变态反应⑵非IgE介导--Ⅲ和Ⅳ变态反应⑶IgE介导和非IgE混合介导食物过敏免疫机制IgE介导：以急性发作为特点，可累及一个或多个器官1.皮肤：荨麻疹和血管神经性水肿2.呼吸系统：鼻结膜炎和哮喘3.胃肠道：恶心、呕吐和腹泻非IgE介导：以迟发或慢性发作作为特点，常见临床表现为小肠结肠炎和直肠炎。IgE和非IgE混合介导：以迟发或慢性发作作为特点，以特异性皮炎或一种嗜酸细胞性胃肠病为表现婴儿食物过敏流行病学婴儿期90％的食物过敏反应与8钟食物有关牛奶鸡蛋花生鱼贝壳类大豆坚果类（胡桃、杏仁）小麦食物过敏的发生率食物儿童成人美国澳大利亚法国英国中国美国牛奶2.52.01.12.31.70.3鸡蛋1.33.20.81.33.00.2花生0.81.90.71.80.30.6坚果0.20.30.70.5鱼0.10.070.4贝壳0.11.42.0总6.06.05.55.23.7牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏（cow’smilkproteinallergy，CMPA）：由牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导，多见于婴幼儿。牛奶蛋白是3岁以内婴幼儿食物过敏的主要原因1.婴幼儿期主要蛋白质营养来源：母乳和配方奶粉2.纯母乳喂养的婴儿也会因母亲摄入奶制品引发严重CMPA,发生率可达0.5％牛奶蛋白包含36种以上的蛋白质主要成分大约的分布％主要过敏原过敏性酪蛋白82++乳清蛋白10ß-乳球蛋白+++a-乳球蛋白++血清蛋白+CMPA流行学2011年杭州地区536例0-3岁儿童，确诊食物过敏26例，患病率为4.85％.食物致过敏原依次为鸡蛋清、鸡蛋黄、牛奶、虾和鱼。食物过敏患病率0-1岁6.3％,1-2岁2.91％,2-3岁1.19％中国部分研究：0-3岁婴幼儿CMPA患病率为0.83％-3.5％1岁以内是CMPA的高峰年龄，经口服激发试验证实的CMPA约占1岁内婴儿的2％-3％，6岁以后CMPA下降到1％以下CAMP诊治现状我国关于儿童食物过敏的研究起步晚，仅十余年目前婴幼儿CAMP的诊治尚不规范1.如按经验主观判断，或用皮肤点刺试验或血清IgE的结果直接诊断；停母乳喂养，或以部分水解蛋白配方奶作为替代治疗等；以便血或血丝便为主要临床症状者易误诊为肠炎或维生素k1依赖因子缺乏症中国婴幼儿食物过敏及蛋白过敏的专家共识及诊治建议婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识：中华医学会儿科学免疫学组、《中华儿科杂志》编辑委员会。中华儿科杂志2009,47（11）:835-838婴幼儿食物过敏诊治建议：中华医学会儿科分会儿童保健学组、《中华儿科杂志》编辑委员会。中华儿科杂志2011,49（5）：344-348中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循症建议：中华医学会儿科学免疫学组、儿童保健学组、消化学组、《中华儿科杂志》编辑委员会。中华儿科杂志2013,51（3）：183-185临床症状---皮肤急性荨麻疹，血管性水肿，麻疹样瘙痒皮炎特发性皮炎（AD）1/3有牛奶蛋白过敏1岁以内CAMP，AD发生率40-50％研究发现：反复摄入食物过敏原后，组织释放能力增加临床症状----呼吸道全身过敏症状一部分，极少单独存在症状：喷嚏、流涕、眼耳上腭痒、喉水肿临床表现速发反应：接触牛奶后数分钟至2h内发病，多为IgE介导迟发反应：接触牛奶后48h甚至1周后才出现症状，多为非IgE介导症状无特异性，长可累及多器官系统1.皮肤2.胃肠道3.呼吸系统4.全身临床症状---胃肠道常见：恶心呕吐腹泻血便腹痛等可单独发生或与其他器官过敏并存上述症状迁延不愈会导致生长发育受限、缺铁性贫血、低蛋白血症、水肿等牛奶蛋白过敏的临床表现-IgE机制病症摄食与症状的时间关系临床表现显著特征纯母乳喂养的发生率鉴别诊断临床治愈的年龄有意义的检查急性过敏反应（非过敏性休克）即刻至60分钟口周/眼周血管性水肿/红斑，全身性荨麻疹，呕吐腹泻如完全回避则无复发可能特发性荨麻疹，虫咬80%至3岁spT,ImmunocAp，口服食物激发食管过敏性休克即刻至60分钟呼吸道+/-心血管，通常与上述症状有关同上，治疗选择肌注肾上腺素相当罕见败血症，急性心血管或呼吸系统疾病，癫痫同上spT,Immun，ocAp湿疹数分钟/小时/天瘙痒性皮疹常为全身性，接触牛奶后出现有脂溢性皮炎，肠病性肢端皮炎不确定，可随年龄而改善spT,回避-再激发牛奶蛋白过敏性胃肠病--Ⅰ病症摄食与症状出现的时间关系临床表现显著特征纯母乳喂养的发生率鉴别诊断临床治愈的年龄有意义的检查食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征典型者，2-4小时剧烈呕吐+/-腹泻，突发的苍白及脱水。20%表现为低血容量性休克(与代谢性酸中毒及高铁血红蛋白血症有关)补液后可缓解，无需肾上腺素无败血症，胃肠炎，旋转不良，肠套叠，代谢紊乱大部分至3岁病史，尚无实验室指标牛奶蛋白过敏性胃肠病--Ⅱ病症摄食到出现相关症状的时间临床表现显著特征纯母乳喂养儿的发生率鉴别诊断临床治愈的年龄有意义的检查肠病数小时/天呕吐，腹泻，严重的激惹，生长发育障碍，缺铁性贫血，蛋白丢失性胃肠病饮食中有牛奶有乳糖不耐受，乳糜泻，贾第虫病，免疫缺陷，自身免疫性肠病未知小肠活检，用于十二指肠双糖酶检查，镜下找十二指肠贾第鞭毛虫直肠结肠炎数小时/天健康婴儿轻度便血肛周检查正常，生长发育良好有便秘常伴肛裂，婴儿炎症性肠病，慢性肉芽肿病，幼年性息肉12月若症状不典型或治疗无效，才行直肠活检牛奶蛋白过敏性胃肠病---Ⅲ病症摄食到出现相关症状的时间临床表现显著特征纯母乳喂养儿的发生率鉴别诊断临床治愈的年龄有意义的检查嗜酸细胞性食管炎数天呕吐，拒奶，生长发育障碍食道运动障碍组织病理学诊断，24hph值测定多正常，质子泵抑制剂无效无报道胃食管反流性疾病，念珠菌病（白斑）未知内镜检查牛奶蛋白诱导的胃食管反流数小时/天频发的反流，喂养困难，厌食当发病机制与牛奶蛋白过敏相关时，质子泵抑制剂部分有效有特发性胃食管反流性疾病，嗜酸细胞性食管炎，旋转不良12-18月临床诊断，若有呕血或显著的生长发育障碍，需行内镜检查牛奶蛋白过敏性胃肠病-Ⅳ病症摄食与症状出现的关系临床表现显著特征纯母乳喂养的发生率鉴别诊断临床治愈年龄有意义的检查腹痛数小时/天不明原因，安抚无效的哭吵发作饮食回避可缓解，进食牛奶蛋白即发生有特发性腹痛，发育障碍，尿路感染4-6月牛奶回避及再激发便秘数小时/天出现少见的大便干结饮食回避可缓解，进食牛奶蛋白即发生有先天性巨结肠，结肠慢传输型便秘12-18月牛奶回避及再激发结合通便治疗，早期严重便秘的婴儿可行直肠活检什么时候怀疑食物过敏食物摄入后一系列症状1.胃肠道（口周瘙痒、腹泻、呕吐、腹痛）2.皮肤（皮疹、湿疹、荨麻疹、水肿）3.呼吸系统（鼻塞、咳嗽、喘鸣、气促）4.全身性(低血压、休克)症状发生在数分钟-数小时再次摄入该食后症状复发物诊断步骤临床资料1.病史采集2.临床表现3.体格检查：靶器官的体征：皮肤、消化道、呼吸道等。全身情况：贫血、营养不良及生长发育落后家族史和既往史1.高危因素：特应性体质、或合并其他过敏性疾病、或具有过敏性疾病家族史（湿疹、哮喘、变应性鼻炎、其他事物过敏等）实验室检查:外周血嗜酸细胞细胞计数(5-15%,16%-40%,50%-90%)诊断试验-确定过敏原病史采集牛奶摄入与症状的关系1.症状出现的年龄2.进食后症状出现的时间3.症状是否均与进食牛奶有关4.停食牛奶后症状是否改善5.最近一次症状出现的时间症状特点连续2周的饮食日记婴幼儿生长记录早期喂养情况1.母乳喂养期限2.配方奶的种类3.配方奶更换后情况4.早期辅食添加情况食物过敏原的确定过敏原皮肤点刺试验（SPT）血清特异性IgE水平检测（RAST）斑贴试验（）：非IgE介导的过敏反应食物回避试验食物激发试验（诊断金标准）诊断试验SPT：可采用新鲜牛奶或商品化牛奶蛋白过敏原提取液进行皮肤点刺。筛查试验体内试验：可能出现严重过敏反应，必须在具备急救设施的医院内，并在专科医生监督下实施。阳性预报正确率＜50%，阴性预报正确率在1岁以上幼儿＞95%,SPT阴性可基本排除IgE介导的CMPA阳性尚不能确诊，需排除假阳性以及致敏状态血清牛奶特异性IgE（sIgE）抗体测定体外筛查试验牛奶sIgE抗体阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态确诊仍需口服牛奶激发试验不能判断非IgE介导的过敏反应SPT和sIgE抗体检测的局限性CMP特异性SPT和sIgE阳性只能表明对CMP敏感并处于的免疫反应过程，需结合病史和食物激发试验才能确诊。CMPA伴胃肠表现时，sIgE常为阴性。CMP诱导的肠炎、结肠炎多s属非IgE介导或混合介导，难以用SPT或sIgE检测结果判断食物蛋白进入人体后都会诱导机体产生食物特异性IgG抗体，临床不能以食物特异性IgG检测作为筛查和诊断食物过敏的方法。特异性斑贴试验（APT）经典的用于检测食物激发的细胞介导的免疫反应食物接触皮肤后可引起皮炎新鲜食物：牛奶，鸡蛋，豆奶吕膜（FinnChamber）封闭48小时实验结果可在48或72小时得出阳性反应：出现红斑样丘疹和/或疱疹不建议用于CMPA的诊断诊断试验---牛奶回避、口服激发试验口服激发试验开始前应先进行牛奶回避试验饮食中回避牛奶或奶制品2-4周，记录临床症状若症状改善，考虑该儿童临床症状可能与CMPA有关，需行口服牛奶激发试验确诊牛奶回避试验只要怀疑CMPA就应进行诊断性回避试验，去除婴幼儿食物中的牛奶及其制品。1.对以血管神经性水肿、呕吐、2h内出现大范围湿疹等为表现的速发机制，回避时间应为3-5d；2.对大范围湿疹、便血等为表现的迟发病例，回避时间为1-2周；对慢性腹泻、生长缓慢等胃肠道表现的病例，回避时间应在2-4周。牛奶回避试验---母乳喂养儿在母亲回避牛奶及其制品期间，鼓励继续母乳喂养若为速发反应，母亲回避牛奶时间为3-6d；若为迟发反应，回避试验应长达14d。1.若症状没有改善，说明不是CMPA，应进一步寻早原因2.若症状改善，母亲只能接受不含牛奶及其制品的食物，直至激发试验阴性为止母亲每天必须保证1000mg钙的摄入，并定期接受营养咨询牛奶回避试验---人工喂养儿应严格禁止食用牛奶为基质的配方奶、含CMP的辅食及其它奶制品个，如羊奶等。回避期间的食物应是深度水解配方（eHF）。对出现过严重过敏或危机生命的患者，应首选氨基酸配方(AAF)。对6个月以上婴儿，确属不能接受eHF的苦味或不能接受eHF的费用，可选豆基配方。若2周内症状没有改善，说明婴儿对eHF、豆基配方也过敏或对多种食物过敏，只能选择AAF牛奶回避试验---幼儿及儿童对2岁以上幼儿或儿童，回避期间食物应为固体食物和不含CMP的液体食物。应严格避免羊奶及制品，因羊奶与CMP间有高度交叉过敏性。一定要注意隐藏于食物中的过敏原。如怀疑对多种食物过敏，可先采用纯AAF喂养，待症状改善后，再行CMP口服激发试验。诊断试验---食物激发试验诊断食物过敏的最可靠方法，包括：开放性食物激发试验（openfoodchallenge，OFC）单盲安慰剂对照食物激发试验（single-blindplacebo-controlledfoodchallenge，SBPCFC）双盲安慰剂对照食物激发试验（double-blindplacebo-controlledfoodchallenge，DBPCFC）诊断的金标准：食物激发试