水电解质紊乱酸碱平衡.ppt

2020/4/61水电解质代谢和酸碱平衡紊乱2020/4/62学习目的：高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、诊断依据和治疗原则。2020/4/63•一.概述2020/4/64水在不同年龄人中所占比例不同2020/4/65男性比女性体液总量约高5%2020/4/66进出饮水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量2020/4/67水钠代谢的调节：机体水分钠含量抗利尿激素（ADH）血浆（晶体）渗透压循环血量血压容量感受器压力感受器促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌2020/4/68水钠代谢的调节：机体水分醛固酮血浆（晶体）渗透压循环血量血压肾牵张感受器抑制ADH分泌肾素分泌血浆K+Na+促进肾远曲小管对Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促进K+、H+的排出2020/4/69体液的渗透压280~310mmol/L(mOsm/L)血浆渗透压2020/4/610有关渗透压的示意图溶液浓度越大，渗透压越大2020/4/611二.水、钠代谢失常•水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。钠盐果真很重要？…2020/4/612水过多（稀释性低钠血症）失水（血浆胶体渗透压↓（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压↑）细胞外液容量减少）•高渗性失水（浓缩性高钠血症）•低渗性失水（缺钠性低钠血症）•等渗性失水水钠代谢失常2020/4/613（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足失水过多补给水或低渗溶液H2O丢失＞钠丢失细胞外液呈高渗原因概念治疗2020/4/614病因：进水不足，失水过多2020/4/615高渗性失水的临床表现轻度失水(体重的2-3%)：口发渴尿量少饮水多中度失水(体重的4-6%)：口渴重咽下难心率快皮肤干重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭2020/4/616高渗性失水临床表现的解释失水细胞外高渗脑细胞脱水神经系统异常ADH分泌↑肾重吸收水↑尿少分解代谢↑非蛋白氮↑肾衰竭皮肤蒸发水↓影响体温中枢脱水热心率增快、皮肤干燥血浆组织间液细胞内液口渴中枢口渴多饮2020/4/617高渗性失水的诊断病史：临床表现：实验室检查：1，尿钠升高2，尿比重升高3，RBC，HB，Ht升高4，血清钠升高＞150mmol/L5，血浆渗透压＞310mOsm/L2020/4/618•5.治则：1）防治原发病；2）补水为主，补钠为辅，补液以5%~10%葡萄糖为主，适量补Na+(先糖后盐)。高渗性脱水适当补K+2020/4/619（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤……只补水分，忽视钠补充钠丢失＞H2O丢失细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态原因概念治疗2020/4/620低渗性失水的临床表现轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、晕、尿钠低中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷2020/4/621失钠细胞外低渗脑细胞水肿恶心、呕吐口渴木僵、昏迷心输出量↓循环衰竭、血压↓头晕、休克肾血流量↓滤过率↓少尿、无尿血浆组织间液细胞内液低渗性失水临床表现的解释2020/4/622低渗性失水的诊断病史临床表现实验室检查：1血钠130mmol/l2血浆渗透压280mOsm/l3尿钠少，尿比重降低4RBC，Hb，Ht升高BUN升高,BUN/Cr20:1(正常10：1)2020/4/623•治则1）防治原发病2）合理补液可补充等渗透液，严重时补充高渗液。•严重时抢救休克低渗性脱水2020/4/624（三）等渗性失水丢失等渗体液肺、皮肤失水水丢失＞盐丢失口渴、少尿（高渗失水症状）细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少（低渗失水症状）临床表现及其解释2020/4/625等渗性失水的诊断•诊断：1，病史：2，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩2020/4/626•治则(1)防治原发病(2)合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%~10%的葡萄糖液(先盐后糖)等渗性脱水2020/4/627补液方法•途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。•速度：先快后慢。•注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、•生命征•2见尿补钾（尿量＞30ml/h）•3纠正酸碱平衡2020/4/628三.钾代谢失常2020/4/629钾的功能参与细胞代谢维持细胞膜静息电位调节渗透压和酸碱平衡2020/4/630正常钾代谢摄入食物吸收肠道2020/4/631体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾（3.5~5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)2020/4/632钾平衡的调节跨细胞转移肾调节2020/4/633示意图1：钾代谢与酸中毒酸中毒——高血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+H+K+K+尿H+多K+少2020/4/634示意图2：钾代谢与碱中毒碱中毒——低血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多2020/4/6351.激素：胰岛素，儿茶酚胺2.细胞外液的K+浓度3.酸碱平衡影响钾在细胞内外转移的因素2020/4/636(一）.低钾血症概念[K+]3.5mmol/L2020/4/637原因和机制1.摄入不足钾来源减少不吃也排2020/4/6382.失钾过多消化液丢失肾失钾◣排钾性利尿剂◣渗透性利尿◣皮质激素、醛固酮↑2020/4/6393.钾向细胞内转移胰岛素治疗碱中毒低钾性家族性周期性麻痹2020/4/640分类•缺钾性低钾血症•转移性低钾血症•稀释性低钾血症2020/4/641表现CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻2020/4/642复极延缓→T波低平,出现U波传导性↓→P-R间期延长，QRS波增宽自律性↑→房性、室性期前收缩◣心电图的变化2020/4/643严重者可出现室扑、室颤、心脏骤停、休克、猝死2020/4/644对肾功能的影响对酸碱平衡的影响集合管对ADH反应性降低多尿低血钾碱中毒2020/4/645临床表现精神差，肌无力，肾受损，肠麻痹，低T波，平衡去。2020/4/646诊断•根据病史、临床表现和实验室检查即可诊断。•心电图检查可作为辅助性诊断手段。2020/4/647低钾血症治疗的总原则先口服后静脉见尿补钾控制量和速度严禁静脉注射2020/4/648高钾血症概念[K+]5.5mmol/L2020/4/649原因和机制1.排钾减少少尿潴钾性利尿剂醛固酮↓2020/4/6502.K+从细胞内逸出细胞损伤酸中毒高钾性周期性麻痹2020/4/651•3.摄入钾过多•4.血液浓缩2020/4/652临床表现及解释1．对心脏的作用:心肌收缩力降低，心音低钝,心率减慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。2．对神经、肌肉的影响:轻度血钾增高，神经、肌肉兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。3．对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管K+-Na+交换大于H+-Na+交换(尿为碱性，即反常尿)以及K+进入细胞以换取H+和Na+出细胞，因而引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。2020/4/653高钾血症时心电图的变化2020/4/654高钾血症的诊断对病史、临床表现提示高钾血症者，应立即作血清钾测定血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。心电图有辅助诊断价值。2020/4/655高钾血症的防治迅速降低血钾，保护心脏减少血钾来源促进钾移入细胞排钾防治原发病对抗钾的毒性2020/4/656总原则的延伸1.防治原发病2.促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素3.排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析4.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐5.减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积血，不用库存血，控制感染，减少细胞分解。2020/4/657四.酸碱平衡紊乱2020/4/658(一）.酸碱平衡紊乱的类型单纯性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱2020/4/6591.单纯性酸碱平衡紊乱分类代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒定义酸多或HCO3减少H减少或者HCO3增多肺泡通气或换气功能减弱，体内CO2过多肺泡通气过度，体内CO2较少主要原因1.碱性物质丢失过多，如腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘2.酸性物质过多，如乳酸中毒、酮症酸中毒3.肾功能不全1.胃液丧失过多，常见于严重呕吐、胃肠减压2.碱性物质摄入过多，长期服用碱性药物和输库存血3.利尿剂4.缺钾常见于气胸、肺水肿、全身麻醉过深等常见于创伤、发热、中枢神经系统损伤等2020/4/6602.混合型酸碱平衡紊乱•定义两种或三种单纯性酸碱平衡同时存在常见类型呼吸性碱中毒↑代谢性酸中毒→代谢性碱中毒↓呼吸性酸中毒2020/4/661(二）.酸碱平衡紊乱的判断•主要测量指标及其参考范围•酸碱平衡紊乱的一般判断•酸碱平衡紊乱的综合判断2020/4/6621.主要测量指标及其参考范围主要指标参考范围PH7.35~7.45PCO235~45mmHgcHCO3ˉ22~27mmol/LA.G16mmol/L2020/4/6632.酸碱平衡紊乱的一般判断pH为H+浓度的负对数值。pH=k+log(cHCO3ˉ/cdCO2)正常碳酸氢盐〔HCO3〕/碳酸〔H2CO3〕为20:1。pH﹤7.35为酸中毒，pH﹥7.45为碱中毒。2020/4/6643.酸碱平衡紊乱的综合判断从病史中了解酸碱平衡紊乱的诱发原因，估计是代谢因素还是呼吸因素引起的紊乱。2020/4/665单纯性酸碱平衡的判断ph7.4时：1.cHCO3ˉ×PCO21000,考虑为呼吸性酸中毒，因为PCO2增加明显，cHCO3ˉ稍增加2.cHCO3ˉ×PCO21000,考虑为代谢性酸中毒，因为cHCO3ˉ减少明显，PCO2稍减少2020/4/666•ph7.4时：•1.cHCO3ˉ×PCO21000,考虑代谢性碱中毒，因为cHCO3ˉ增加明显，PCO2稍增加•2.cHCO3ˉ×PCO21000，考虑呼吸性碱中毒，因为PCO2减少明显，cHCO3ˉ稍减少2020/4/667二重酸碱平衡紊乱的判断•凡判断有原发酸碱平衡紊乱的均存在二重酸碱平衡紊乱的可能性，其涉及代偿问题，一般采用公式判断在确定原发紊乱后，将相应测定值带入相应公式计算，若测定结果落在代偿范围内，为单纯性酸碱平衡紊乱。如果低于或超过预计代偿范围，表示存在混合性酸碱平衡紊如乱，请看例题：2020/4/668原发性类型预计代偿计算公式代偿时限代谢性酸中毒PCO2=40-(24-cHCO3ˉ)×1.2͢+212~24h代谢性碱中毒PCO2=40+(cHCO3ˉ-24)×0.9͢+512~24h呼吸性酸中毒急性：cHCO3=24+(PCO2—)×0.07͢+1.5几分钟慢性：cHCO3ˉ=24+(PCO2—40)×0.4͢+33~5d呼吸性碱中毒急性：cHCO3=24-(40-PCO2)×0.2͢+2.5几分钟急性：cHCO3=24-(40-PCO2)×0.2͢+2.52~3d2020/4/669•某出血性休克的病人，血气分析结果：•PH=7.16,PCO2=50mmHg,cHCO3ˉ=18mmol/L•根据所得数据，分析病人的酸碱平衡紊乱类型•本题分析：•1.根据病史，病人此时出血休克，可能会出现缺氧有代谢性酸中毒•2.单纯性判断，PH7.4,PCO2×cHCO3ˉ2020/4/670•2、某冠心病继发心力衰竭患者，服用地高辛及利尿药数月。血气分析和电解质测定显示：pH7.59，Pa