病毒性肝炎的流行病学及防制原则

病毒性肝炎流行病学及防制原则北京大学基础医学院病原生物学系主任朱万孚教授（邮编：100083，电话及传真：[phone]年9月29～30日在日本东京召开的国际非甲非乙型肝炎及经血传染病学术会议上，按致病的病毒不同，将病毒性肝炎分为A、B、C、D和E五型,即甲、乙、丙、丁、戊五型。近年来又相继提出庚型肝炎病毒(GBV-CVirus或HGV)和TTV即非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎(HNA-E)的病原学问题。病毒性肝炎是目前危害人类健康的一组病毒性感染病。它具有传染性强、传染源和传播途径复杂，流行地区广泛，发病率较高和乙、丙、丁型肝炎有慢性化趋势等特点。我国一般人群HAV、HBV、HCV、HDV和HEV流行率血清学标志%阳性人数(亿)抗-HAV80.99.7HBsAg9.81.2HBV标志57.66.9抗-HCV3.20.38抗-HDV1.20.014抗-HEV18.02.1我国约有9.7亿人感染HAV约6.9亿人感染HBV,其中1.2亿人成为慢性HBV携带者,约3000万人现患慢性乙型肝炎，其中一部分可转变为肝细胞癌（HCC）。3800万人感染HCV，其中70%~80%转为慢性肝炎。2.1亿人感染HEV，孕产妇患者病死率特别高。我国每年因为患病毒性肝炎死亡约50万人,造成的直接经济损失高达500亿～1000亿元人民币。甲型肝炎的传染源是急性甲肝病人和亚临床型感染者，甲肝的临床型患者与亚临床型患者数量之比约为1:34，因此，亚临床型或隐性感染者较急性甲肝患者作为传染源的意义更大。一、甲型肝炎流行病学(一)传染源致病性和免疫性1.传染源主要是潜伏期末期和急性期早期的病人。2.主要经粪口途径传播。甲型和戊型肝为具有爆发或流行性，而乙型和丁型及丙型肝炎占20%～70％进展为慢性肝炎，进而一部分进展为肝硬化甚至肝细胞癌。除了甲型肝炎外，乙、丙、丁、和戊型肝炎均在青壮年人群中高发，因而，严重影响着社会生产力。关于5个型别肝炎发病构成比，因调查的年代不同、地区和人群不同而有差别。据作者等对我国深圳、杭州、青岛、长春、大同和西安6城市传染病医院1993年10月1994年10月住院的1338例急性散发性病毒性肝炎患者的血清标本，进行病原学分析，结果甲型肝炎占50.4％，乙型肝炎占24.6％，丙型肝炎占4.4％，戊型肝炎占8.8％，未能分型的未定型肝(HNA-E)占11.8％(158／1338)。在未定型肝炎(HNA-E)中，检测乙肝病毒DNA(HBVDNA)的检出率达30％左右，其原因可能是患者的血清中HBV及其抗原的滴度太低，或者HBV株发生抗原性变异，用常规血清学方法不能检出所致。在肝炎的非流行年份，我国肝炎的发病率以甲型肝炎最高，由于甲型肝炎不引起慢性肝炎，而乙型、丙型肝炎容易慢性化，故人群的患病率仍以乙型肝炎为高，就其危害性来讲，在我国以乙型肝炎及丙型肝炎更为严重。人感染甲肝病毒后，经过30天左右(1540天)的潜伏期后才发病。一般于发病前2周开始从粪便中排出甲肝病毒(HAV)，潜伏期末至发病初期为粪便排病毒高峰，到患者出现黄疸或血清ALT异常高峰时，则从粪便排出HAV量下降，至发病后2周，一般便停止从粪便排病毒。由于HAV的病毒血症期限仅为12周，故通过输血或注射传播甲肝的机率很低，仅见个别案例的报道。HAVdetectedHAVnotdetectedDaysafterOnsetofDarkUrine051015202530355101520DetectionofHAVinFecesofPatientswithHepatitisA123451010203040年龄(岁)亚临床型临床型甲型肝炎病毒感染与年龄关系病例数抗－HAVIgG抗－HAVIgM感染后周数甲型肝炎典型经过生化指标异常粪便排出病毒1234567891011121314151020304050滴度倒数由饮水水源被粪便污染引起。水源被粪便污染的情况见于下列几种：暴雨或洪涝灾害饮用的江河湖水及池塘水浅井水或新疆南疆及其他缺水地区的涝坝水及贮水池水源自来水管破口与下水管裂口正巧形成短路，使自来水被污染(二)传播途径主要经粪-口途径(feces-oraltransmission)传播1、经水传播甲型肝炎水型爆发或流行的特点有：病人的住址分布与被粪便污染水源的供水范围一致；不拘年龄、性别，各种职业者均可发病；如果水源被一次性污染，从暴露于污染水源之日起相隔一个常见潜伏期(30天左右)，出现一批同期发病的患者形成一个发病高峰；若水源被多次性或经常性污染，则可呈现多个发病高峰或呈地方性流行;有水源被粪便污染的证据和水中大肠菌数超过饮用水标准;水型甲肝爆发或流行之前，常常先出现潜伏期较短的细菌性痢疾(潜伏期为12天)，伤寒(潜伏期为1014天)等的先兆流行。食物被粪便污染的方式有两种，一种是水产品(蛤蚶、牡蛎、蟹等)在养殖、运输过程中被污染；另一种是食物在采集、制作和销售过程中，如果炊事、食物加工与销售人员是甲型肝类潜伏期带毒者或为发病初期的亚临床型甲肝患者，可能污染食物，尤其是制售直接人口的食品，如凉拌菜、熟肉等可引起就餐者感染。2、经食物传播o甲型肝炎患者有吃某一种食物的共同暴露史，不吃该食物者很少发病；o由于食物中污染的病毒较水中浓度高，故从吃进污染的食物至发病相隔一个偏短的潜伏期(短于30天)，且病情偏重，黄疸型者居多；o在被污染的食物中能分离出肠道菌、甲肝病毒(HAV)或检测到HAVRNA;o一旦停止供应污染食物或食物经消毒处理，经过一个潜伏期后则停止发生新病人；o甲肝病人往往集中在某一工厂、机关、学校、托儿所、幼儿园等单位内呈现爆发或在一个家庭同时出现数例病人。甲型肝炎食物型爆发或流行的特点有：由带甲肝病毒的粪便通过污染手、餐具、玩具、用具、卫生设施及苍蝇等，直接或间接经口腔传人消化道。这种传播方式往往引起散在发病，一般不引起爆发或流行，常常发生在卫生条件差，居住拥挤的人群和地区以及托儿所、幼儿园、中小学校，部队等生活接触密切的集体单位。3、日常生活接触传播甲型肝炎由于传播途径容易实现，所以它在人群中容易引起流行或爆发，本病是否流行与当地经济卫生状况及居民的居住条件生活水平密切相关。在经济发达国家如美国、日本、西欧和北欧国家等，甲肝的发病率逐年下降;在包括我国在内的第三世界发展中国家，甲肝呈高发病率和HAV呈高感染率;甲型肝炎的年龄分布在经济发达国家与包括我国在内的发展中国家不同，在我国的大城市与农村特别是经济欠发达地区农村也不同。(三)流行特征(四)防治原则1.一般性预防：以切断传播途径为主的综合性预防措施。2.被动免疫：免疫球蛋白预防，0.1~0.2ml/kg体重。3.主动免疫：甲型肝炎减毒活疫苗甲型肝炎灭活疫苗二、戊型肝炎(HepatitisE)流行病学PairwiseComparison(%Nucleotideidentity)ofFull-lengthHEVSequencesB1M1US1C193.575.974.2C293.775.974.1C394.575.773.7HEV0.1USSwineHF-054HF-030HF-044LZ-105MexicoBurmaB1B2I2I1C4C2C1LZ019C3PakistanChineseIndianChineseGenotypeIGenotypeIIGenotypeIVGenotypeIIIMexicaBurmesIIIChinese1IIISwinUS1Chinese4IVVItalianVIVIIGreek1Greek20.02HEVGenotypes致病性与免疫性1.传染源和传播途径病人是主要传染源，潜伏期末期和急性期早期传染性强。主要经粪-口途径(feces-oraltransmission)传播。水起重要作用。2.青壮年发病率高，儿童和老年人显性感染率低。3.孕妇病死率高。4.病后有一定免疫力，但持续时间短。戊型肝炎的传染源类型与甲型肝炎相似，急性戊肝病毒感染者从潜伏期末期至发病初期，通过粪便排出戊型肝炎病毒(HEV)，感染易感人群。它无慢性病人，一般也无慢性戊肝病毒(HEV)携带者。(一)传染源1、水型流行或爆发水源被一次性粪便等排泄液污染，疫情仅持续3~4周，若水源被持续性污染，则疫情可持续20个月。如果小范围的水源被污染，例如农村某一口浅水井，我国南方农村饮用的宅水等，均可发生较小范围的戊型肝炎水型爆发。(二)传播途径•戊肝病例的地区分布与被污染水源的供水范围相一致•水源被一次性污染后，则戊肝发病日距水源污染日相隔戊肝的潜伏期18~62天，其发病高峰在相隔平均潜伏期40天左右。•有水源被污染的证据，并可能先出现短潜伏期其他肠道传染病的先兆流行。•水型流行或暴发的戊肝患者潜伏期较食物型暴发者延长，病情较轻，无黄疸型者占比例增大及病死率较低。这可能与饮水较食物摄人的病毒量少有关。•孕妇尤其是妊娠晚期者罹患者的病死率明显高于同龄非妊娠妇女及男性。戊型肝炎水型流行或爆发的流行病学特点与甲型肝炎相似。最主要的特点有：2、食物型爆发通过被食物污染传播戊型肝炎或甲型肝炎，一般是在较小范围人群或一个单位、工厂和学校等发生食物型爆发，而1988年上海市甲肝食物型流行应算有史以来的特例。戊型肝炎食物型暴发与甲肝相似，均以城市居民中多见，其特点也区别不大。我国不同城市已报告过多起戊型肝炎食物型爆发疫情，均由聚餐引起，病因均为炊事员的手污染会餐食品，引起进食者多人发病。至于生食毛蚶等贝壳类水产品是否也像甲肝那样引起食物型的戊肝流行或爆发，目前尚无定论。美、英学者曾怀疑戊肝患者与其食用贝壳类水产品有关，是否如此，有待深入研究。3、日常生活密切接触传播与甲型肝炎相似，戊型肝炎也可以通过密切接触尤其家庭内生活接触传播，表现为有时出现家庭内聚集性分布，家庭内二代发病率(也称续发率)为0.8%~14.3％。总的看来，戊型肝炎的传染性低于甲型肝炎。•地方性流行全世界各国几乎均报道过戊型肝炎病例，但戊型肝炎仅流行于亚洲、非洲和中美洲一些发展中国家。•人群分布特征戊肝的高发年龄段为年青的成人。孕妇尤其是妊娠后期的孕妇罹患率和病死率均很高，是戊肝的一个明显的流行特征。•戊肝的流行率与当地居民的卫生、文化、物质生活水平密切相关，与甲型肝炎的流行特征相似，戊型肝炎只流行于那些经济、文化卫生水平低，居住条件差的地区，故而在我国水型流行仅见于经济落后的农村地区，在大中城市由于已有集中式给水设施，所以多发生小范围的食物型爆发及散发病例。一个地方性流行地区，如果经济卫生状况一直未改善，常常相隔数年再次发生流行。(三)流行特征(四)防治原则1.一般性预防：以切断传播途径为主的综合性预防措施。2.被动免疫：注射免疫球蛋白预防，0.1~0.2ml/kg体重，已证明无效。3.主动免疫：戊型肝炎疫苗(核酸疫苗)正在研制中。三、乙型肝炎(HepatitisB)流行病学HBV命名系统A(adw2、ayw1),B(adw2、ayw1),C(adr、ayr、adw2),D(ayw2、ayw3),E(ayw4),F(adw4),G(adw2)及H(adw3)Genotype:①全基因组核酸序列异源性≥8%确定②S基因区核酸序列异源性≥4%③S基因区特异性核酸改变ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、ayr、adw2、adw4、adr、adyw、adywr准种(Quasispecies)基因型(Genotype):8个血清型(Serotype)10个：HBV基因型的地区分布基因型地区分布ABCDEFGH西欧、北欧、北美、中非东南亚、中国、日本越南、中国、朝鲜半岛、日本、印度尼西亚、远东、太平洋地区南欧、地中海地区、印度西非中南美洲、阿拉斯加、美国土著人、中南太平洋诸岛(Polynesia)美国、法国、德国尼加拉瓜、墨西哥、美国致病性和免疫性1.传染源和传播途径：急慢性乙型肝炎病人和病毒携带者是传染源。主要经血液、性接触、母婴和日常生活接触传播。致病性和免疫性(续)2.HBV感染康复死亡1%黄疸型肝炎2