压疮的预防及护理

湖北省高等教育自学考试毕业论文压疮的预防及护理主考学校：武汉大学专业：护理学指导教师：余立平考生姓名：刘城准考证号：010610520818工作单位：中国人民武装警察部队北京市总队第二医院联系电话：188011049462014年2月18日2目录摘要、关键词、临床资料3压疮的诱发因素4压疮的预防5-6压疮的治疗及护理7-8参考文献93压疮的预防及护理【摘要】压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环发生障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂、坏死。压疮是卧床患者皮肤出现的最严重的问题,是临床护理中常见的并发症，同时也是评价护理工作质量的重要指标之一，是临床治疗护理上的一个难题，如继发感染可使病情加重，影响康复，增加患者痛苦，住院时间延长，严重者可危及生命。【1】因此，预防压疮的发生及发生压疮后的治疗及护理尤为重要。【关键词】压疮,诱发因素,预防,护理压疮好发于受压的骨突部位，如骶尾骨，坐骨结节，股骨粗隆，足外踝及足跟等。这些部位无肌肉覆盖或肌肉菲薄。引起压疮的最基本、最重要的因素是由于压力而造成局部组织缺血、缺氧，故称“压力性溃疡”更妥当。1.临床资料我院心血管内科从2012年9月至2012年1月共收治1283人，在院期间发生压疮患者2人，均为老年女性，年龄均在70岁以上。其中二期一人，三期一人，疮面分别为2×3cm和5×6cm。病人状况：体质较胖，肺部感染一人，脑梗死后遗症一人，均有糖尿病病史。2.压疮的诱发因素2.1压力因素褥疮不仅是由重力引起，而且也可由于摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致[2]，其中局部组织遭受持续性垂直压力是最主要的因素。2.2局部皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤经常受到潮湿（如汗液、尿液、渗出液、引流液等）加上粪便的刺激，酸碱度改变，皮肤的抵抗力也随之下降。2.3全身营养状况营养状况是影响压疮形成的一个重要因素。患者由于营养摄入不足，蛋白质4合成减少，可出现负氮平衡，皮下脂肪少、肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，使局部缺血、缺氧严重而发生压疮。机体脱水者、水肿者及过度肥胖者更容易发生压疮。2.4矫形器械使用不当牵引和石膏固定，限制了机体的活动。特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内表面凹凸不平、矫形器固定过紧或肢体有水肿时易致肢体血液循环障碍，从而发生压疮。2.5体温升高体温升高，机体新陈代谢率也随之增高，组织细胞耗氧量增加。合并局部组织受压时，使组织缺氧更加严重。2.6年龄老年人皮肤松弛，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，血管退化，活动减少皮肤易损性增加。2.7其他因素2.7.1认知功能障碍意识不清者较半清醒者发生压疮的危险性显著增高。2.7.2感觉丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫引起的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或要求变换体位，就容易引起身体某些部位的过度长期受压。【3】感觉丧失的部位营养及循环不良，即使中度承压也易发生压疮。2.7.3麻醉及应用镇静剂因麻醉及镇静药物的影响，患者反应迟钝，或暂时丧失了对身体某些部位的不适反应。3.压疮的好发部位压疮好发于长期受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有着密切的关系。仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部。侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、股骨粗隆、膝关节的内外侧和内外踝。俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位：好发于肩胛骨、坐骨结节、足跟。54.压疮的预防预防压疮的关键在于消除诱发因素。精心科学的护理，可以将压疮的发生降到最低程度，这就要求护士在工作之中要做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤更换、勤整理、勤交班。【4】勤交班即班班交接，交班者与接班者共同查看患者受压部位皮肤情况及压疮的部位及程度。4.1保护皮肤，避免局部长期受压。4.1.1定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力。翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每1-2h翻身一次，受压皮肤在解除压迫30min后，压红不消退者，应该缩短翻身时间，并建立床头翻身记录卡。协助患者翻身时，应避免拖、拉、拽等动作，以免压疮部位皮肤脱落，引起感染。翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。4.1.2保护骨隆突处和支撑身体空隙处对易发生压疮者，可采用海绵垫、气垫、气圈、三角枕等减少身体所承受的压力，保护骨隆突处，或用海绵垫、软枕、羊皮垫等支持身体空隙处。尽管采用各种设施预防，仍须经常为患者更换体位。4.1.3正确使用石膏、绷带及夹板固定对使用石膏、绷带、夹板、牵引器等固定的患者，内衬应平整，并仔细观察局部皮肤变化和肢端皮肤颜色与温度变化，认真听取患者的反映，适当调整松紧。4.2保持皮肤清洁干燥，避免局部刺激和外伤。4.2.1保持床单位清洁、干燥、整洁，床单被套无污迹、无碎屑。4.2.2保持皮肤清洁、干净，及时清洗。4.2.3感觉障碍者慎用热水袋及冰袋，防止烫伤或冻伤。4.3避免摩擦力和剪切力。摩擦易损伤皮肤角质层，故应尽量避免患者身体滑动。4.4加强营养营养不良是压疮形成的原因之一，并可影响压疮创口的愈合。应在病情允许的情况下，应摄取高热量、高蛋白质、高纤维素、清淡易消化的饮食，并少食多餐。如患者家庭条件允许，并患者家属同意后，可静脉输注脂肪乳、白蛋白等。4.5促进皮肤血液循环每日进行关节部位的主动运动或被动按摩。4.6体位患者平卧时床头抬高不应超过30°，【5】5°-30°为宜，同时把膝下床抬起或垫软垫。卧位时床头抬高45°患者最易滑动，增加骶尾部剪切力。对于6禁忌翻身和被迫体位的患者，护理人员可将双手伸入患者背部、臀部等受压部位进行按摩，使局部减压透气。4.7压疮的预防管理压疮预防护理管理应做到“五早五到位”4.7.1五早①早评估,患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。②早报告,确认压疮高危患者,立即报告护士长,特殊病例24h内向科护士长、护理部逐级上报。③早落实,根据患者病情立即落实各项护理措施。④早指导,对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。⑤早督查,护士长、护理部1-2d督查高危患者护理质量。4.7.2五到位①落实到位,制定护理措施落实到位。②评估评价到位,压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。③指导督查到位,护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。④培训到位,对护士进行压疮相关知识培训到位。⑤持续改进到位,科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析,针对存在问题改进,改进措施落实到位。4.8药物预防选用碘伏、凡士林外涂局部受压处皮肤。碘伏具有使组织脱水、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结的作用，对黏膜无刺激、无腐蚀性，同时可形成一层极簿的杀菌薄膜，防止细菌的侵入。凡士林能在局部形成封闭性油膜，有缓解局部垂直压力、减少皮肤擦伤的作用。【6】也有用胰岛素、美皮康、乳黄油纱、银辛霜、济安舒能与利福平混合液、康复新液与人血白蛋白联合治疗压疮的报道。【7】【8】5.压疮的治疗及护理5.1局部的治疗及护理：I期压疮的护理主要在于去除致病因素，防止压疮继续发展。增加翻身次数。保持床单位平整、干燥、无碎屑，尽量避免一切理化因素对机体的损伤。由于此期皮肤已受损，故不提倡局部按摩，以免造成进一步的损害。II期压疮是皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，并常有水疱形成。因此在护理中因注意保护皮肤、防止破溃、避免交叉感染。并要对出现水疱的皮肤进行护理，对未破的细小水疱应尽量减少摩擦，防止其破裂，并促使其自7行吸收；大水泡可在无菌操作下用无菌注射器从水疱边缘抽出其中的水分，局部消毒（可先用生理盐水清洗，再用碘伏消毒，因为碘伏可在疮面形成一层保护膜）后，用无菌敷料包扎。III期压疮护理原则为清洁疮面、预防感染。定时换药，加强营养的摄入，促进疮面愈合。换药时可用盐酸小檗碱碾成粉末后每日三次上药。保湿敷料可为疮面的愈合创造一个适宜的环境，便于新生的上皮细胞覆盖在伤口上，逐渐使疮面愈合。【9】IV期的护理原则为去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织的生长。清洗伤口时，注意动作轻柔，避免损伤新生的肉芽组织。5.2压疮的清创与更换敷料5.2.1严格无菌操作，清除黑色结痂状坏死组织及绿色脓液后，露出白色坏死组织，去除少量松动坏死组织，以杀菌纱布填塞腔洞，外敷无菌敷料及黏贴敷料。换药1次/d，连续一周，绿脓杆菌得到有效控制，无绿色脓液，无臭味。5.2.2感染控制后，用清创胶填入腔洞，外敷凡士林纱布片，再用纱布及黏贴敷料粘贴固定。每天清除白色松动的坏死组织，随着坏死组织的逐渐去除，扇形肌腱暴露。在医生指导下，在肌腱上剪开1个小孔，恶臭脓液流出，去除暴露的肌腱，清除脓液及松动坏死组织，1cm×1cm的骨骼暴露。用清创胶及杀菌纱布填入腔洞，保持湿润及杀菌效果，换药1次/d，至臭味消失，感染得到控制，有红色肉芽生长。5.2.3感染控制后，每天清除少量坏死组织，用溃疡糊填入腔洞，外敷凡士林纱布片，纱布及黏贴敷料包扎固定，肉芽生长迅速，覆盖骨骼，根据液体渗出情况每天或隔日换药1次，直至填平腔洞。腔洞填平时，用有边型美皮康覆盖疮面，直至皮肤覆盖完全愈合【10】。疮面有感染时，可用无菌生理盐水或1：5000呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，1-2天更换敷料一次。还可采用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林等治疗。对于溃疡较深，引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌生长。疮面有脓液者，可用攸锁溶液或利凡诺溶液清洁疮面，再用无菌敷料包扎。感染的疮面应定期采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，每周一次，根据检查结果选用治疗药物，还可采用8空气隔绝后局部持续吹氧法，其原理是利用纯氧抑制疮面厌氧菌生长，提高疮面组织供氧，改善局部组织有氧代谢，并通过吹氧使疮面干燥，促进结痂，有利于愈合。方法是用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5-6L/min，每日2次，每次15分钟。治疗完毕后，疮面用无菌纱布覆盖或暴露均可。对分泌物较多的疮面，可在湿化瓶内加75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，起到加速疮面愈合的作用。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。【9】结论：压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。因此应积极预防，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合防治措施。护理人员只有认识到压疮的危害性、了解其病因和发生发展规律，掌握其防治技术，才能自觉有创造性地做好压疮的防治工作。参考文献【1】丁凤林.褥疮新疗法的应用研究与疗效分析[J].保健医学研究与实践,2008,5(2):29～30.【2】夏晶晶.褥疮的预防及护理[J].中国民康医学,2008,20(8):796.【3】苏春燕.ICU患者压疮危险因素及其评估工具【J】.护理研究，2005,19（9）：1695-1967.【4】徐小兰.压疮的预防及护理.基础护理学【第2版】，2010，高等教育出版社.:248-253.【5】何华英，杜峻，王素芳等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展【J】.护士进修杂志，2005，20（9）：803-805.【6】罗嗣琼.褥疮的防治方法[J].中华护理杂志，2005,26(5):216～261．【7】张丽红，司沛荣.褥疮的预防和护理【J】.中华现代护理学杂志，2007，21（4）：1999～2000.【8】段菊锋,崔京勇,马晓健.乳黄油纱治疗Ⅱ期褥疮【J】.山东中医杂志,2008,27(7):503.【9】李小寒，尚少梅.皮肤护理.基础护理学【第4版】，2006,人民卫生出版社986-87.【10】王瑞铭，柳雅君，王淑华.四期压疮患者的门诊换药及护理1例【J】.武警医学院学报，2011,20（9）：1008-5041（2011）09-0751-02.