显性预激房室旁路的心电图定位

显性预激房室旁路的体表心电图定位主要内容2心电图定位方法1预激综合征的概述3心电图示例预激综合征经典的预激综合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征窦律时具有典型的预激表现PR间期缩短（0.12S）部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉（Δ波）继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，则ST-T改变会自行纠正）（后2项与室早类似）一定条件下出现室上速，属于房室折返性心动过速（AVRT）物质基础：心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，称为旁路（即通称的Kent束）预激的物质基础旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性1.窦房结２.窦房联接处３.房内束３a.前结间束３b.中结间束３c.后结间束３d.上房间束４.房室结４a.房-结区４b.结区４c.结-束区５.房室束５a.房室束穿隔部５b.房室束非贯穿部或隔后部５c.房室束分叉部６.房室附加束６a.James旁路（束）（房-束附加束）６b.Mahaim氏纤维（束-室附加束）６c.右Kent氏束（右房肌-室肌附加束）６d.左Kent氏束（左房肌-室肌附加束）６e.Ohnell氏束（左后房肌-室肌附加束）123a3b3c3d4a4b5b5c6a6c6d6b6eASRALA4c5a心脏自律传导系统示意图预激图形形成的原理典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。预激的图形实际是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波本图显示：窦房结的冲动形成以后同时沿着正常房室传导系统及副束下传心室，由于副束传导速度较快，冲动由副束传导优先进入心室，使部分心室肌预先激动，心电图上出现Delta波副束LGL综合征又称短P-R综合征，目前LGL综合征的解剖生理有两种观点：①存在绕过房室结传导的旁路纤维James束；②房室结较小发育不全，或房室结内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传导。心电图上表现为P-R间期＜0.12秒，但QRS起始部无预激波。LGL综合征Mahaim型预激综合征Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导。近年发现Mahaim纤维实际上是连接右心房与右束支远端或右心房与三尖瓣环下右心室的旁路。此类旁路只有前传功能，没有逆传功能。持续性交界区反复性心动过速Permanentjunctionalreciprocatingtachycardia（PJRT),发病机制为存在逆向慢传导房室旁道，激动沿房室结正向前传，沿旁道逆传，构成一个折返环路口。旁道一般不表现前传功能。(1)容易诱发(2)反复发作(3)靶点处旁路的逆传时间常常100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。隐匿性旁路定义：患者存在旁路，但旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返定位：主要看心动过速时的P波形态。例如，V1导联的P波如果为正向，提示为左侧旁路；如果V1导联的P波为负向，提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释——在解剖上，右房在右前，左房在左后由于P波的波幅小，形态易变，隐匿性旁路较难进行精确定位，主要依赖心内电生理检查结果进行定位。WPW-ORTAntidromicWPWORT-URAPPJRTMahaimUnderstandingthevariationsin“Pathway–electrophysiology–thekeytounderstandingvariationsinpresentationsandmanagementissuesNumber,Location,DirectionofPropagation&Propagationvelocities主要内容2心电图定位方法1预激综合征的概述3心电图示例旁路所处的区域旁路就分布于房室环上，即二尖瓣环与三尖瓣环周围的区域房室环的钟面分区以LAO45度的X线影像为基准，作钟面分区房室环的钟面分区标准模式图旁路定位的原理旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生Δ波的向量应从该点指向与其相对应的部位。旁路定位的原理物理原理对向探测电极的向量，在电极上记录到的是向上（正向）的波形背离探测电极的向量，在电极上记录到的是向下（负向）的波形。这是对单极记录电极而言。旁路定位的原理当由2个探测电极共同组成一个导联时，导联本身也具有方向，即由负极指向正极。此时，与导联方向相同的向量，记录到的是向上的波形；与导联方向相反的向量，记录到的是向下的波形。V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVFaVLAnteriorPosteriorRightLeft显性旁路体表心电图能定位的前提预激要充分：至少有2个以上的相邻导联QRS间期0.12S，起始部有明显Δ波患者有且仅有1条旁路判断依据理论上应以Δ波（QRS起始前40ms）的方向为标准。但实际上，如果预激不充分，则Δ波并不明显，方向也就无从判断；而如果预激充分，则Δ波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而，典型预激，只要预激充分，只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件下，还要结合看Δ波的方向。常用的几种定位标准（一）常用的几种定位标准（二）常用的几种定位标准（三）常用的几种定位标准（四）公认的规律（一）V1分左右如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路但后间隔旁路有时难分左右公认的规律（二）II、III、avF导联（下壁导联）分前后如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后——因为对于房室环来说，前就是上，后就是下规律（三）I、avL导联为左侧导联。右侧旁道基本上I、avL导联都是QRS主波向上。左侧旁道如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环的右侧，即左侧间隔部。左侧旁道如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环的左侧，即左侧游离壁。右侧旁路的进一步定位如果V1导联呈QS型，而Δ波不明显或为负向，则以右间隔部旁路的可能性大；如果V1导联呈rS型，而Δ波明显宽大，I、avL导联正向，则多为右侧游离壁旁路avR导联呈QS型，以右侧游离壁的可能性大对于右侧旁路，分前后时，除了看下壁导联外，还可看胸前导联的移行区（即从R/S1过渡至R/S1的区域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）——这用综合向量的概念也很容易解释，因为R/S=1的区域，表明向量的方向恰与该导联垂直。左侧旁路的进一步定位对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁路，主要看I、avL导联。如果I、avL导联Δ波明显，与QRS主波均向上，提示为间隔部旁路如果I、avL导联Δ波不明显，或者为负向波，则提示为游离壁旁路可能性大区分了间隔部与游离壁后，要区分前后，则主要看II、III、avF导联即可V5、V6的QRS主波向下，提示为左侧游离壁偏前旁路。须注意的几个问题左侧旁路的预激程度往往不如右侧旁路充分左侧后间隔旁路与右侧后间隔旁路的心电图表现很类似，有时难以区分电生理学家发现，多数后间隔旁路是从右房指向左室，因为室间隔比房间隔更偏向右侧左侧前间隔一般没有旁路分布，因为此处是二尖瓣环与主动脉瓣环的共同骨架，一般不可能有心肌长入主要内容2心电图定位方法1预激综合征的概述3心电图示例例1：右前侧旁路例2：左前游离壁旁路例3：右后间隔旁路例4：右侧游离壁旁路——注意avR为QS型应用体表心电图进行定位的局限当不同的导联提示结果有冲突时，须全面衡量，综合评价规律是相对的，经常有体表心电图的定位与心内电生理检查结果在精确定位上的不相符之处，应以心内电生理检查结果为金标准。产生误差的原因很多，可以解释的原因即有钟面定位的原则，是假定患者的房间隔与室间隔平面与矢状面的夹角是45度，如果患者心脏有转位，则必然有误差。综合向量的概念，是假定心肌组织自最早激动点向邻近部位的传导是同心圆、匀速扩布的，且各部分心肌组织的厚度相同。这显然是一个理想的模型，而患者实际心脏的解剖结构一般都会有一定的变异。此时结果的判断也会有误差。通常情况下，体表心电图能大致区分左、右侧和前后即可，不必追求更精确的钟面定位。小结：定位流程首先看V1，分左右再看II、III、avF，分前后其次看I、avL，区分间隔部或游离壁（对于A型预激而言）如果为B型预激，再看V1呈rS或QS区分间隔部或游离壁，及胸前导联图形移行帮助判断前后。（1）传导速度慢：此是房束旁路最突出的电生理学特点。房束旁路的传导时间多数＞150ms。而经房室旁束（Kent束）的传导时间为30～40ms，经房室结的传导时间（A-H期）＜150ms。（2）仅有前向传导：这一特点使房束旁路患者发生室上性心动过速时，都为房室结逆传型，即QRS波均为宽大畸形呈左束支传导阻滞图形。由左侧房束旁路所致者呈右束支传导阻滞图形极罕见。（3）不应期相对短：与房室结不应期相比，房束旁路的不应期相对要短，当提前的室上性激动下传时可遇到房室结不应期传导受阻，激动则沿不应期较短的房束旁路下传，经房室结逆传，形成了逆向型房室折返性心动过速。Mahaim型预激综合征（4）有递减性传导：房束旁路与房室结相似，也有递减性传导。（5）ATP可阻断其传导：注射ATP后可阻断房室结的传导，但对旁路的传导无影响，这是兴奋迷走神经的结果。房束旁路的传导受ATP的影响，表现为ATP注射后其仅有的前传功能暂时消失。（6）由于房束旁路末端直接与右束支终末端融合，体表心电图可无δ波，由其他Mahaim纤维的旁路下传可见较少的δ波。Mahaim型预激综合征