四川省《医师执业证书》信息更正申请表

四川省《医师执业证书》信息更正申请表（用于非厅注册医疗机构）备注：此表适用于市（州）卫生局及所辖县（区）卫生局注册医疗机构医师使用，一式两份（医疗机构须在照片上加盖公章或钢印），同时需提交一份加盖市州卫生局鲜章的本人身份证复印件、《医师资格证书》复印件、《医师执业证书》原件，如果《医师联网及考核管理系统》中没有资格数据还要提供四川执业医师网查询验证结果一份，其他相关关证明材料（如公安机关证明等）及1张2寸彩色证件照。姓名性别出生日期照片（盖机构骑缝章）身份证号码民族医师资格证书证书编码学历级别□执业医师□执业助理医师类别□临床□口腔□公共卫生□中医毕业学校专业资格证书取得方式：□考试□认定（《医师联网及考核管理系统》中没有资格数据需先补录信息）原执业证书号联系电话个人详细通讯地址邮政编码申请修改的信息需修改项目：□姓名□性别□出生年月□资格证号□身份证号□执业类别□执业范围□其它：原错误内容：修改后内容：本人承诺所填信息真实有效，需修改内容合法真实，并愿承担因信息修改所致的相应法律责任。签字:年月日执业机构意见经办人：年月日（盖章）发证注册机关意见（市州级）经办人：负责人：年月日（盖章）现注册机关意见（市州级）经办人：负责人：年月日（盖章）处理登记处理情况：处理时间：经办人：复核人：