机械通气的临床应用与护理

机械通气的目的是什么？机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件。因此在危重病的抢救过程中，明确机械通气的目的是非常必要的。呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。美国胸科学会对通气机所作的定义是：“为增加或代替患者自主通气而设计的一种装置”。二、呼吸机（respirator）的基本构造和种类呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。三、正压通气的生理学效应1、呼吸系统；2、循环系统的影响（心肺交互作用）；3、消化系统；4、肾脏；5、中枢神经系统；机械通气的目的⑴．改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正严重低氧血症，缓解组织缺氧⑵．缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳有创通气无创通气（一）、有创通气的应用方法：气管插管、气管切开病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动、咽喉设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药途径：经口、经鼻插管时：估计不足误入食道机械损伤颅压升高留置时阻塞：管口、气囊、脱出导管误入单侧支气管呛咳动作气管痉挛拔管时心跳骤停喉痉挛异物阻塞误吸气道萎陷窒息拔管后延迟并发症咽炎喉炎喉水肿声门下水肿杓状软骨脱位气管粘膜坏死、溃疡鼻腔感染、上颌窦炎（二）通气方式的选择一控制通气(Controlventilation)通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二辅助通气(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。三压力支持通气（Pressuresupportventilation）PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。PEEP是指令通气条件下，整个呼气期压力保持正值与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)COPD的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，减少分流，改善V／Q。PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.五同步间歇指令通气(SIMV)在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。（三）呼吸机参数的调定五、机械通气的报警及其处理压力报警气道压上限40cmH2O，超过易导致气压伤，下限2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低气道压过高原因呼吸道分泌物多且粘稠；病人气管痉挛，或有病情变化；气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；通气机送气管折叠或被压于病人身下；通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳；设置的气道压力报警上限太低；气道压过低原因人工气道脱落；管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、气囊漏气或充气不足；呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常通气量报警通气量下限：VE4L/min通气量上限：VE＝10-12L/min通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常通气过量原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率上限＝20-25次/min下限根据模式不同选择呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗断电气源供应故障窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度六、气压伤原因病人因素呼吸机因素操作者因素类型气胸皮下气肿纵膈气肿气胸类型张力性气胸等张性气胸低压性气胸病因或诱发因素呼吸机模式或压力的高或低病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素气胸－呼吸机的因素压力过高潮气量过大PEEP和PSV使用不当气胸－临床表现胸痛：注意病人不能主诉烦燥和大汗淋漓缺氧和紫绀：突然出现低氧血症循环衰竭：血压↓，心率↑皮下或纵膈气肿气胸体征：胸部X线：为诊断气胸最可靠依据气胸－紧急处理排气减压穿刺排气胸腔闭式引流皮下或纵膈气肿指气体进入皮下或纵膈气体来源肺组织：大多与气胸并存呼吸道：因气管切开不慎引起呼吸机引起皮下或纵膈气肿病人已存在胸膜破裂的因素胸部外伤特殊的检查和治疗呼吸机气压过高PEEP或PSV使用不当气管切开引起皮下或纵膈气肿气道密闭不佳皮肤缝合过紧气管切开切口过低纵膈软组织受损气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿气管壁粘膜受压而坏死、穿孔套管留置过长气囊压力过高较为少见临床表现皮下气肿捻发音X线皮下组织有不规则透光区纵膈气肿诊断困难，主要依靠X线严重者影响呼吸和循环功能如何加强呼吸机和自主呼吸的协调？发生呼吸机与自主呼吸对抗时，首先应查明原因，分别针对不同情况给予处理。⑴做好思想工作,争取病人配合。⑵逐渐过渡法:将呼吸机与病人连接后，先采用压力支持通气模式。给予100％的吸氧浓度和较高的吸气辅助压力，迅速解除病人的缺氧和较快的排出二氧化碳，使病人的呼吸中枢受抑制以后，再调整拟采用的通气模式和呼吸机参数。机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（ICU）。医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作，护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。谢谢！