消化道出血介入诊疗

消化道出血的介入诊疗南昌大学第一附属医院放射科介入室黄立新1、病因：甚多•主要有：消化道溃疡、肿瘤、憩室、息肉、炎症（如出血性肠炎、胆管炎等）、创伤（如食管贲门黏膜撕裂、医源性损伤等）、血管性病变（如食管静脉曲张破裂、动脉瘤、血管畸形）等•临床通常以十二指肠悬韧带为界，将消化道出血分为上消化道和下消化道出血2、临床表现：与出血的部位和单位时间出血量有关；表现为呕血、便血和休克等症状，胆道出血的患者可伴有黄疸消化道出血•临床上对消化道出血的两个诊断要点：出血部位和原因•依据：•①患者是呕血或便血为主及其色泽、既往病史•②消化道钡餐造影、纤维内镜、必要时核素检查•③血管造影在消化道出血的诊断和治疗中具有重要价值，尤其是大出血和小肠出血患者；其主要价值在于直接显示出血部位和出血原因，同时经导管迅速行止血治疗3、动脉造影表现：•直接征象是造影剂外溢于空腔脏器内，并经久不散•量大者可见明显的造影剂外溢，且随着造影时间的延长，外溢的造影剂逐渐增多并向周围胃肠腔、胆管弥散，甚至勾画出部分胃肠道、胆管的轮廓•量小者造影剂外溢显示为浅淡的小点状影，需仔细观察、并需超选择插管造影方可证实•其显示率与单位时间出血量有关，出血速度达到0.5～1.0ml/min时可显示造影剂征象•干扰出血征象显示的因素：•①患者处于休克状态•②插管刺激造成的血管痉挛•③肠道气体和肠蠕动产生的伪影•④超选择插管的水平•增加出血征象显示的因素：•①插管成功后经导管注入654-210mg、2%利多卡因5ml，以抑制肠蠕动和血管痉挛•②采取有效措施升高血压•③尽可能超选择插管•④试用CO2-DSA造影，由于气体穿过小孔的能力明显强于液体，并且在动脉内气体被压缩，一旦进入空腔脏器内迅速解压膨胀，微小血管裂口也可导致大量气体外溢•间接征象为原发病的血管造影表现：•如局部血管密集、粗细不均，肿瘤血管、肿瘤染色，畸形血管团和动脉瘤等4、适应证无论何种原因所致的消化道出血，经内科保守治疗无效，而又不具备急诊手术条件，均为介入诊断和治疗的适应证5、治疗方法常用的介入治疗方法为血管内栓塞和加压素灌注止血2种血管内栓塞止血为消化道出血的主要介入治疗方法•机制在于栓塞出血动脉，使之远端血管压力降低，血流减慢，从而促进血小板在破裂口局部聚集成堆，进而启动内、外凝血机制形成血栓封闭裂口•栓塞的目的仅在于止血，并不期望栓塞后器官坏死，所以忌行毛细血管水平栓塞和栓塞范围过大，并应选用可吸收的颗粒性栓塞剂，以期靶血管术后可再通，恢复正常血供。永久性栓塞仅用于侧支血供丰富的区域•最常用的栓塞剂为明胶海绵，可用于消化道各部位的止血，可根据预栓塞血管的直径剪成不同大小的颗粒（1～2mm3）或绵条（5～10mm×1～2mm）。不锈钢圈主要用于胃十二指肠动脉、肝脏动脉等较粗血管的栓塞，或明胶海绵栓塞后的加强栓塞。除食管静脉曲张出血外，液态栓塞剂禁用于消化道出血的治疗•血管栓塞治疗消化道出血的疗效受栓塞水平、患者凝血机制等因素的影响。只要患者凝血系统正常，栓塞水平及病理血管被有效栓塞，术后多可立即止血•栓塞止血的严重并发症为过度栓塞造成的肠坏死，需行手术治疗•血管加压素灌注止血适用于弥漫性肠胃出血、门静脉高压食管胃底静脉出血和血管造影检查无明显异常征象的消化道出血的患者•主要作用机制为通过加压素对胃肠道和血管平滑肌的收缩作用，使小动脉收缩、血流量减少与门静脉压降低，从而使出血停止•选择性插管至肠系膜上、下动脉，以0.2U/min的速度灌注血管加压素，20min后若出血未能控制，剂量增大到0.4U/min。出血停止后逐步减量，并维持灌注24～48h回肠动脉出血：见造影剂外溢征象手术证实憩室出血肿瘤出血手术病理：淋巴瘤动脉瘤空肠血管畸形空肠间质瘤空肠间质瘤出血回盲部出血明胶海绵栓塞出血动脉手术病理慢性炎症回盲部出血栓塞造影剂外溢造影剂弥散出血动脉分支ERCP术后出血：假性动脉瘤形成胆道手术后出血胃十二指肠动脉假性动脉瘤弹簧圈栓塞胆道出血肝右动脉假性动脉瘤栓塞门脉高压出血TIPS消化道出血是消化系统病变常见的临床症状之一，血管造影对消化道出血的诊断和治疗非常有效。经导管内灌注血管收缩药物或栓塞治疗方法安全简便，疗效迅速可靠，往往达到“立竿见影”的效果谢谢!