医院慢性病管理

为什么要开展慢性病的管理创新型慢性病管理模式创新型慢性病管理实施要点群组看病的实施内容提要一、为什么要开展慢性病管理自我保健个体服务提供微小系统宏观系统社会政治系统卫生服务提供的层次结构社区卫生服务的微小系统服务流程医务人员服务模式病人社区卫生服务的微小系统分析4P•病人（Patient）：熟悉就诊病人，重点是要了解社区人群中最常见的疾病。•服务提供者（Provider）：重点要了解“谁做了什么”。•服务流程/流程（Process）：社区卫生服务系统中进行着许多常规的过程，分析过程中的环节及每个活动。•服务模式（Pattern）：分析一个系统已存在的某些特征和解决问题的方法。•6服务对象/就诊者基本医疗：•以60岁以上的老年人为主，占90%以上，年龄范围为50-80岁。•常见疾病有所谓的四大金刚“高血压、冠心病、糖尿病、COPD”等慢性病。“慢性病的治疗和管理”•使用最多的服务项目是“配药”和“挂盐水”，占站点所提供服务项目的50%以上。基本公共卫生：工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。项目人数比例（%）日常配药37289.10看病治疗36988.50静脉补液17441.80接受康复辅导治疗8219.70健康咨询7517.90体检30.60合计1074社区居民对于全科服务团队功能使用情况社区慢性病病人社区医院防保人员或全科医生个体随访现在传统的社区慢性病分级管理模式目前医疗体系慢性病管理随访制度社区卫生服务发展方向四类人群四类措施四种手段一般人群高危人群慢病患者康复人群控制危险因素健康教育养生保健健康技能健康行为三早健康筛查健康档案健康自检远程会诊规范化管理心脑血管病糖尿病肿瘤慢阻肺康复管理康复训练老年护理临终关怀健康促进健康管理疾病管理康复护理二、创新式慢性病管理模式慢性病发生与发展的自然史及干预处于低危险状态预防干预临床干预健康疾病健康管理疾病管理进入疾病危险状态发生早期出现临床症状疾病发生预防干预二、慢性病管理根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。慢性病管理特点•重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；•强调预防、保健、医疗等多学科的合作；•提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。结局改善，费用降低卫生系统卫生机构（基层医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境富有成效的互动有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式原则•以病人为中心•循证为基础创新式慢性病管理模式目的急性问题无序看病开药配药积极主动有计划看病药物+非药物治疗结局延缓疾病进展改善生活质量降低医疗费用创新式慢性病管理模式要素•有效地团队合作和群组看病•慢性病自我管理等社区的支持•质量控制体系•卫生行政管理和医保政策支持•可靠和实用的病人健康档案建立•合理有效的信息系统社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）有技能、有信心能自我管理的病人“病人了解高血压的发生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管理活动。”卫生系统卫生机构（社区医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统有准备、有积极性的服务团队“在病人就诊时，他们手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员帮助、设备和时间”有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队富有成效的互动“富有成效的互动”病人与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能对病人进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价；调整治疗方案（如果有必要）；共同设定管理目标；解决病人遇到的问题；安排定期的随访。结局改善，费用降低卫生系统卫生机构（基层医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境富有成效的互动有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队创新式慢性病管理模式三、创新式慢性病管理实施要点1、以家庭医生制为核心•二个抓手：核心家庭医生支撑全科团队后盾社区各类资源、上级医疗卫生机构内容健康管理、疾病管理保障社区首诊、双向转诊、按人头预付2、整合式的一体化卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区、家庭医院共享信息系统质量控制系统3、夯实信息化基础•基础应用现代信息技术，管理流程再造、资源整合实施以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程4、加强卫生队伍的能力建设贯彻临床指南贯彻循证为基础临床指南的重要性1.信息具有权威性2.专家的集体论证达成一致的建议3.病人管理的建议4.澄清临床上有意义的争论问题5、提高病人的自我管理能力病人教育___主导型病人教育___参与式教授病人自我管理技能提高病人的自我管理能力•提高病人的依从性•提高病人的自我效能•矫正病人的行为•改善病人情绪整个人群自我管理的目标人群20%急症期和高危期80%症状平稳和健康人专业人员管理自我照顾自我管理的目标人群20%急症期和高危期80%症状平稳和健康人专业人员管理自我照顾是消极的自我管理者？(完全依赖医生)？还是积极的自我管理者？医务人员的支持平衡膳食适度锻炼免疫接种体检就诊压力的管理情绪管理一个人的保健时间构成疲劳的管理睡眠调节管理环支持小组模式自我效能理论自我管理理论基础管理环发现问题制定计划组织实施监测反馈病人参与管理学理论应用到个人的生活中•如何发现个人的问题•如何找出解决问题的方法•如何制定计划：目标、策略、实施的方案•反馈与评估支持小组模式•人类具有相互依存的社会属性；•人们通过相互学习来提高生存的本领。•通过有组织小组成员内的互动可以缓解心理压力和改变行为慢性病自我管理健康教育的理论基础——自我效能理论慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于“自我效能”的提高自我效能（self-efficacy）指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。我行！我能做到！健康状况自我效能与健康的关系自我效能健康行为信念和情绪健康状况自我效能健康行为信念和情绪成功地完成过某行为(过去的成功经验)间接经验(观察其他人执行某行为)口头劝说:你能完成这项活动情感激发激发出积极的情感提高自我效能的途径口头劝说和支持：积极的小组学习环境生理状态：症状管理方法行为、任务的完成：设定和达到目标别人的经验：接触同辈做得好的人自我管理的提高自我效能途径四、以群组看病的方式开展慢性病管理社区慢性病病人慢性病自我管理健康教育慢性病自我管理小组社区医院防保人员或全科医生群组随访群组随访群组随访群组治疗过去：一个医生对一个病人现在：服务团队(临床医生、防保医生、护士）对一组病人（15-20人1.5小时左右）群组看病实施前准备•组建群组看病的团队以及团队成员的培训–1.根据社区卫生服务中心团队服务的形式，组建群组看病团队。–2.培训社区医生：培训内容•（1）了解他们对群组干预的看法和意见，介绍群组干预模式，统一思想、转变观念。•（2）介绍群组干预的实施过程和方法•（3）小组领导方法的介绍，管理技能的培养。•（4）群组干预内容的培训•（5）相关疾病诊断、治疗等知识的培训。群组看病实施前准备•明确团队成员各自的职责要求：职责明确得越细，工作就越有序而不漏。•了解你所负责病人的情况，将病人进行分组了解你所负责病人的情况，将病人进行分组•收集病人的信息–病人个人和家庭的基本情况、病情、需求等。•2．制定病人疾病管理的目标：总目标和阶段目标。所制定的目标要让病人知道和充分理解。•3.病人的分组3.病人的分组•根据病人的情况，并结合病人的意愿，将他们分成每20人左右的小组。•明确主要的责任医生和护士，在病人中确定一名小组长，配合医生和护士的工作。。•在分组时，整个团队成员要一起讨论，共同了解所要分组对象的具体情况和需求，以便在以后的活动中能有效地调动病人的积极性，进行有效的疾病管理。社区的宣传动员•社区卫生服务中心或站点向符合条件的门诊病人发放预约宣传单，让病人参加群组治疗。•通过居委会卫生干部在准备开展群组看病的全科团队所管辖居委会、小区门口张贴海报，楼组长发放预约的宣传单进行社区动员，招募愿意参加群组看病的患者报名。疾病的管理规范•根据疾病分组，确定各种疾病的管理规范或指南。如高血压管理指南、糖尿病管理指南，等。团队成员对这些规范或指南认真学习掌握。确定评价指标•临床效果指标、过程指标，等。–临床效果指标可由所管理的疾病来确定，如高血压管理的一些效果指标、糖尿病管理的一些效果指标。群组看病的具体实施•首先确定群组干预的相关流程，明确团队成员各自的分工和合作。包括提前的预约、健康教育的内容制定、个体化的诊断治疗等具体工作；•收集评估所需的基线调查和后期的评估调查资料•按照预定的时间，分别定期对各群组进行干预。•要保证对群组治疗的成员一次配备2周的药物，减少他们因为常规配药而就诊的次数；实施方法•群组看病按相同的病种分组，可以结合本辖区的常见病，如高血压、糖尿病、慢阻肺、关节炎等将病人分成小组，每组20人左右。每次治疗时间约1.5小时左右，频率为每2周1次。实施方法•小组成员以干预者为中心，围坐在一起，每个成员都能直接与干预者进行语言和表情的接触和交流。实施方法•群组看病的内容，主要是健康教育和临床疾病的诊断治疗。在实施群组看病的过程中，健康教育的主要内容就是围绕该疾病的主要危险因素的干预进行.各部门的职责街道办事处主要负责：•1名卫生干部负责•社区动员：•为开展群组治疗活动提供支持（提供活动场所、白板、水笔、饮用水等），配合社区全科医生完成干预活动。2.卫生行政部门主要负责：•（1）协调社区卫生服务中心与街道办事处的各项工作；•（2）将群组管理纳入社区卫生服务中心的常规工作；•（3）负责保证社区全科医生的培训时间安排；•（4）提供必要政策、人力、经费支持：如考核、评估的政策等。3.社区卫生服务中心主要负责：•（1）配合社区动员•（2）制定群组治疗服务的激励考核措施•（3）组建服务团队志愿小组长讲课的好处•节省医疗成本•本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力；•志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦；•创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；•病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。培训小组长培训自我管理小组长小组长给病人上课小组长的培训CDSMP实施步骤小组长给病人授课(志愿者)小组长给病人授课慢性病自我管理主要内容和基本技能对象：社区内高血压病、心脏病、关节炎、COPD、糖尿病、肿瘤及其他慢性病者，自愿报名参加。自我管理课程概述：共6-10次课，每周上课一次，每次1.5小时左右。内容由经规范培训的志愿小组长，以小组的形式在社区内教给10-15名病人。上海慢性病自我管理课程主要内容&自我管理和慢性病的概述&目标设定/制订行动计划&反馈/解决问题&健身/锻炼&如何处理生气、忧郁等不良情绪&放松/认知性症状管理方法&气短&合理营养&疲劳的管理&社区资源的利用；&药物的使用&如何与人（包括卫生专业人员）交流&与医生配合慢性病自我管理的任务对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务”所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：1.所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）2.角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）3.情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）决策能力警告锻炼后不应增加症状在锻炼时能够说话和唱歌首先削减运动量找到一个感觉舒适的锻炼水平维持该锻