永安和睦医疗保险条款阅读指引

1永安和睦医疗保险条款阅读指引本阅读指引助您理解永安财产保险股份有限公司（以下简称“本公司”）《永安和睦医疗保险条款》（以下简称“本保险条款”）拥有的重要权益被保险人享受的保险保障…………………………………………………………………………2.3投保人有解除合同的权利…………………………………………………………………………5.1应当特别注意的事项在某些情况下，本公司不承担保险责任…………………………………………………………2.5及时向本公司通知保险事故………………………………………………………………………3.2应当按时交纳保险费………………………………………………………………………………4.1退保会给投保人造成一定的损失，请慎重决策…………………………………………………5.1投保人有如实告知的义务…………………………………………………………………………6.1本公司对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请予注意本公司对可能影响本合同保障的重要内容进行显著标识，请仔细阅读正文中背景突出显示的内容本保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请仔细阅读本条款条款目录1.合同的订立1.1合同构成1.2合同成立与生效1.3投保范围1.4医疗服务网络1.5指定全科医生1.6和睦家会员1.7保险卡1.8犹豫期2.提供的保障2.1保险责任及保险金额2.2保险期间2.3保险责任2.4医疗费用补偿原则2.5责任免除3.保险金申领3.1受益人3.2保险事故通知3.3保险金申请3.4代理申请及其他3.5配合调查3.6保险金的给付3.7诉讼时效4.保险费交纳4.1保险费的交纳4.2续保保费5.合同解除5.1解除合同的手续及风险5.2效力终止6.其他事项6.1明确说明与如实告知6.2本公司合同解除权的限制6.3被保险人变动6.4年龄错误6.5未还款项6.6合同内容变更6.7联系方式变更6.8争议处理2永安和睦医疗保险条款（本公司在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本条款的重要组成部分。同一专业名词在条款中出现多次的，本公司仅在该专业名词第一次出现的地方做释义，该释义适用全文。）1合同的订立1.1合同构成本保险为和睦家专属医疗保险产品，致力于提供国际标准的高品质医疗保障。本保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、附贴批单和其他约定书，均为投保人与本公司订立的“永安和睦医疗保险合同”（以下简称“本合同”）的构成部分。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。1.2合同成立与生效投保人提出投保申请、本公司同意承保，本合同成立。合同生效日期在本合同中载明。保单年度、保险费约定交纳日均以该日期计算。1.3投保范围1.3.1投保人具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人或组织，可作为投保人。1.3.2被保险人凡投保时年龄不超过59周岁1，常住中国大陆,能正常工作2、劳动或生活的人员，可作为主被保险人，另有约定的从约定。主被保险人的常住中国大陆，能正常工作、劳动或生活的配偶，以及投保时年龄不超过21周岁（全日制在校学生或存在身体缺陷或智力障碍的，年龄不超过24周岁）、经济上完全依赖主被保险人的未婚子女，可作为附属被保险人。主被保险人、附属被保险人统称为被保险人。除特别指明外，以下各条中与被保险人相关的表述完全适用于主被保险人和附属被保险人。1.4医疗服务网络本保险指定医疗服务网络为:（1）有和睦家的城市为和睦家医疗所属北京、上海、天津、广州、青岛等各地诊所、医院（以下简称“和睦家”），以及公立医疗机构。在有和睦家的城市，被保险人前往除和睦家之外的其他非公立医疗机构接受诊疗的，本公司不承担保险责任。在有和睦家的城市，被保险人应当前往和睦家接受各种诊疗；经和睦家转诊介绍也可前往公立医疗机构（含特需区域，下同）就诊。未经和睦家转诊介绍被保险人直接前往公立医疗机构就诊的，对该被保险人在该情形下公立医疗机构发生的医疗费用本公司按下列约定承担保险责任：—接受门诊3诊疗的，本公司按根据本保险条款“保险责任”部分计算出来的保1周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。2正常工作：指对被保险人的保险责任开始时，该被保险人体力和智力上能够使其每周至少30小时从事并胜任其职责范围内的工作，且在此前3个月内无连续10日旷工情形。3门诊：指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医疗机构的门诊部或急诊部接受治疗的行为过程，但不包括3险金的数额的80%给付保险金；—接受住院4诊疗的，本公司按根据本保险条款“保险责任”部分计算出来的保险金的数额的50%给付保险金。（2）无和睦家的城市为当地公立医疗机构。对被保险人在非公立医疗机构接受诊疗发生的费用，本公司不承担保险责任。1.5指定全科医生为维护被保险人身心健康，本公司通过和睦家为每一位被保险人指定一位全科医生，以便被保险人在和睦家接受悉心诊治和护理，并帮助安排在和睦家的各种医疗服务。1.6和睦家会员在保险期间内，每一位被保险人可选择成为和睦家的会员，无需承担任何额外费用。被保险人在和睦家接受诊疗，若该次诊疗发生的所有费用完全不属于本保险保障范围，被保险人在支付相应费用时，可按现行有效的和睦家团体会员细则享受有关折扣。1.7保险卡本公司将为每一被保险人发放保险卡，该保险卡将载明被保险人姓名、保险单号码、保险期间、医疗服务中心等有关信息。保险卡，是被保险人在和睦家享受直接付费服务的凭证。1.8犹豫期本保险合同自投保人签收之日起有10日的犹豫期。在此期间，请仔细阅读本保险合同，如果投保人认为本保险合同与需求不相符，可在犹豫期结束前解除本保险合同，本公司将无息退还保险费。解除合同时，投保人须填写申请书，并提供保险合同及有效身份证件。自投保人书面申请解除合同之日起，本保险合同即被解除，本公司自本保险合同生效日起不承担保险责任。2提供的保障2.1保险金额每一被保险人保险金额为人民币1000万元，另有约定的从约定。2.2保险期间本合同的保险期间为一年；自本合同生效之日零时起至约定的终止日的二十四时止，具体由投保人与本公司约定并在本合同中载明。2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.3.1健康呵护在保险期间内，经被保险人要求，本公司可安排被保险人在和睦家接受1次综合全科健康检查、1次眼科检查，以及7周岁前儿童疫苗注射，并由本公司承担相应费用。具体如下：休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。4住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。4（1）综合全科健康检查全科医师了解被保险人的健康史后，基于医学专业判断定制适合个体情况的检查方案，并安排被保险人接受相应检查。健康检查完成后，被保险人可通过电话、电邮或门诊方式咨询健康事宜。（2）眼科健康检查眼科检查包括视觉灵敏度检查、视野检查、色觉检查、眼压测量、视网膜检测、折射率检查，以及凭医嘱验光。（3）疫苗注射被保险人7周岁前下列疫苗注射：白喉、破伤风、百日咳，B型流感嗜血杆菌，麻疹、腮腺炎、风疹，流行性感冒，甲肝、乙肝，肺炎，脊髓灰质炎，狂犬病，水痘。2.3.2门诊在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或患病（含妊娠并发症）,在中国大陆指定医疗服务网络内的医疗机构接受由具有相应资质的医务人员提供的医学必需5的门诊医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，本公司按“（该次门诊治疗费用-50）×100%”给付保险金。（1）医生诊疗费。（2）检查费、化验费；放射性检查、病理检查费。（3）处方药费，敷料剂费。（4）手术室、手术观察室费，外科医生费、麻醉师费。（5）放射治疗、化学治疗费。（6）针灸治疗、顺势疗法费，本公司对每一被保险人承担相应费用以人民币5,000元为上限。（7）理疗费：物理治疗6、美式脊椎矫正、职业疗法、语音治疗费。在保险期间内，本公司对每一被保险人承担相应费用的次数以20次为上限。（8）意外牙科医疗费：被保险人原本完整无损、未经过任何医疗的牙齿因遭受意外伤害而受损或缺失而接受的紧急治疗、修复和置换费。本公司对每次事故承担的相应费用（含后续保险期间）累计以人民币40,000元为上限。（9）中医治疗费：由注册中医医师处方开具的中草药费、挂号费、诊察费及相关费用。涉及具有相应专业资格的医师或心理学家实施治疗精神和心理障碍（不包括智商测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询）的，在保险期间内，本公司对每一被保险人承担相应费用的次数以20次为上限。5医学必需：指针对伤害或疾病本身的医疗服务以及治疗，并有确实的医疗需要，治疗应具医学依据并符合医学上的普遍标准。6物理治疗：指应用人工物理因子来治疗疾病。52.3.3住院在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或患病（含妊娠并发症）,在中国大陆指定医疗服务网络内的医疗机构接受由具有相应资质的医务人员提供的医学必需的住院医疗（包括日间住院7医疗），对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，本公司按100%给付保险金。（1）病房和膳食费：病房费，医疗机构提供的膳食和营养配餐费，未满18周岁被保险人住院期间其父亲或母亲（限一名）或被保险人住院期间其出生未满16周的新生儿（以下简称“陪同人员”）陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费。（2）重症监护室费。（3）护理费。（4）检查费、化验费；放射性检查、病理检查费。（5）手术室和手术观察室费。（6）处方药8费，敷料剂费。（7）外科医生费、麻醉师费、专科医师费。（8）放射治疗、化学治疗费。（9）手术及医疗用品费：植入体内或体外使用的修复假体、设备或医疗装置费。（10）康复治疗费：在接受属本保险合同保障范围的住院治疗结束后30日内开始的物理治疗、职业治疗、语言治疗费。在保险期间内，本公司对每一被保险人每一病症承担康复治疗费的日数以30日为上限（住院康复治疗以每晚来计算天数，日间康复治疗及门诊康复治疗以任何一天中安排有一个或一个以上的康复治疗来计算天数）。（11）家庭护理费：被保险人接受属本保险合同保障范围的住院治疗，出院后在家中接受专科医师处方要求的、由专业护士9提供的医疗护理费。在保险期间内，本公司对每一被保险人承担家庭护理费的日数以30日为上限。（12）住院前本地急救车费。涉及具有相应专业资格的医师或心理学家实施治疗精神和心理障碍（不包括智商测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询）的，在保险期间内本公司对每一被保险人承担相应费用的日数以30日为上限。2.4医疗费用补偿原则对被保险人每次接受住院或门诊诊疗发生的医疗费用，本公司按本保险合同约定给付的保险金以该次诊疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。7日间住院：指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人以占用医疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗。8处方药：指医师处方开具的药物。9专业护士：指国家护士注册机构护士登记名册中登记在案的护士。62.5责任免除对于被保险人发生的以下费用，本公司不承担给付保险金的责任，本保险合同另有约定的从约定：（1）对本保险合同中特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症10的治疗及其他相关费用，先天性疾病和症状11治疗及其他相关费用，对艾滋病12（AIDS）或者感染艾滋病病毒13（HIV阳性）的治疗及其他相关费用；（2）保险期间届满后发生的费用，按疗程将在保险期间届满之日起第30日后服用的处方药品费用；（3）基因咨询、筛查、检查和治疗及其他相关费用，试验性治疗14费用，仅为改善或提高目前身体状况（包括但不限于中医调理）而发生的费用，成瘾性症状治疗费用；（4）对由被保险人从事违法犯罪行为或故意行为引起的或在这一过程中发生的伤害、病症治疗及其他相关费用，对由酒精、溶剂或毒品15滥用引起的伤害或疾病的治疗及其他相关费用，对完全或部分由服用