第十七章精神卫生问题全科医学处理

第一节社区常见精神卫生问题（一）精神健康又称心理健康，是指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力，有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态。主要包括以下特征：智力正常；情绪稳定、心情愉快，自我意识良好；思维与行为协调统一；人际关系融洽，适应能力良好。一、概念与疾病分类（二）精神卫生问题（1）精神问题的存在是一种非常普遍的现象（2）是近期发生的、内容比较局限、心理活动反应不甚强烈，且未影响思维逻辑的暂时性的精神活动紊乱。表现为情绪低落或急躁（三）精神疾病（1）定义：又称精神障碍，是指精神活动出现异常，产生精神症状，达到一定的严重程度，并且达到足够的频度或持续时间，使患者的社会生活、个人圣湖能力受到损害，造成主观痛苦的一种疾病状态。（四）精神疾病的国际分类1、器质性精神障碍，如老年期痴呆、癫痫性精神障碍2、使用精神活性物质所致的精神和行为障碍，如酒精依赖综合征3、精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍4、心境（情感）障碍，如抑郁症、双相障碍5、神经症性，应激相关的及躯体因素的行为综合征如焦虑症6、伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征，如失眠症7、成人人格与行为障碍，如偏执型人格障碍8、精神发育迟滞，即通常所说的智力低下9、心理发育障碍，如儿童孤独症10、通常起病于童年与少年期的行为和情绪障碍，如注意缺陷多动障碍二、精神疾病发生的影响因素1、生物因素：包括年龄、性别、遗传、产前产后的发育情况、躯体疾病和成瘾物质2、心理因素:包括人的个体特征，对事物的看法，应对方式和情绪特点3、社会因素：生活中的各种大事，意外事件和不良事件、家庭和社会的支持、文化、环境等4、生物、心理和社会因素（一）一级预防（1）定义预防糖尿病的发生，纠正危险因素，降低发病率，应放在防治措施的首位。（2）主要包括糖尿病防治知识的宣传教育，生活方式的干预，高危人群的筛查。（3）糖尿病高危筛查的对象为：糖尿病家族史，超重和肥胖，有巨大儿分娩史的妇女、生活方式有明显改变者，高血压，脂代谢异常或冠心病发生较早者等高危人群。（4）2型糖尿病高危人群1、有糖调节受损史2、年龄≥45岁3、超重、肥胖（BMI≥24kg/㎡4、2型糖尿病患者的一级亲属5、有巨大儿分娩史（出生体重≥4kg）妊娠糖尿病史6、高血压或者正在接受降压治疗7、血脂异常：HDL-C≤8、心脑血管疾病患者0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L,或者正在接受调脂治疗9、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者10、BMI≥28/㎡的多囊卵巢综合征患者11、严重精神病和长期接受抗抑郁症药物治疗患者12、静坐生活方式13、高危种族（5）糖尿病筛查的方法：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）又称糖调节异常，包括糖耐量减低和空腹血糖受损。（二）二级预防目的早发现、早诊断，早治疗，缓解疾病发展，预防并发症的发生方法加强并发症相关知识教育和提倡健康生活方式，教会患者如何监测血糖，推广自我检测（三）三级预防目的：减少糖尿病的致残率和死亡率改善糖尿病患者生活质量措施：对糖尿病患者进行综合治疗，尽量使血糖控制达标第三节全科医生在糖尿病诊治中的职责一、专科治疗前的工作（一）糖尿病的症状（1）三多一少（多饮、多尿、多食和体重减轻），如有不能解释的疲乏，感觉异常（尤其是在足部），反复感染，这些可能是糖尿病的信号。（2）有些患者则是反应性低血糖为首发症状或围术期发现高血糖（3）并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征（4）无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现（二）、糖尿病的诊断及分型（1）糖尿病的诊断糖尿病症状+任意时间血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L；或OGTT试验中，2小时血糖(2hPG)水平≥l1.1mmol/L（2）空腹血糖损害(IFG)FPG≥6.1mmol/L但7.0mmol/L且OGTT2hPG7.8mmol/L（3）糖耐量异常(IGT)FPG7.0mmol/L且OGTT2hPG≥7.8mmol/L但11.1mmol/L（2）糖尿病的分类与分型(1)1.1型糖尿病胰岛β细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏2.2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗3、其他特殊类型糖尿病（胰岛β细胞功能基因异常、胰岛素作用基因异常、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病4、妊娠糖尿病（三）糖尿病的转诊指针患者病情发生变化，超出全科医生工作的重要内容，病情得到有效控制后可视情况转回社区继续治疗。二、专科诊疗后的工作（一）良好的控制血糖糖尿病控制的目标检测指标目标值血浆葡糖糖空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c(%)7血压mmHg130/80HDL-C男性1.0女性1.3甘油三脂(mmol/L)1.7HDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病2.07体重指数（kg/㎡）24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性2.5女性3.5尿白蛋白排泄率30mg/24主动有氧活动≥150(二)降糖药物治疗的选择治疗原则：早期治疗，长期治疗、综合治疗、措施个体化糖尿病现代治疗的5个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育1.1型糖尿病常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效或每日注射1-2次长效胰岛素），效或速效胰岛素提供餐时胰岛素。2.2型糖尿病主要是教育、控制饮食、运动和药物，可采用口服降糖药和胰岛素联合治疗3、妊娠期糖尿病选用速效和中效胰岛素治疗，忌用口服降糖药(三)低血糖低血糖的诊断标准：血糖2.8mmol/L,而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属于低血糖。低血糖的处理：常备碳水化合物类食品，补充葡萄糖或含糖食物。（四）糖尿病的随访和复查1型糖尿病每3月随访1次；2型糖尿病伴有1个或2个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况。第四节糖尿病患者的教育和康复一、患者教育1、疾病的自然进程2、糖尿病的临床表现3、糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症4、个体化的治疗目标5、个体化的生活方式干预措施和饮食计划6、规律运动和运动处方7、饮食、运动和口服药，胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8、自我血糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施9、自我血糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10、口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11、当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术的应对措施12/糖尿病妇女受孕必须做到有计划。病全程监护二、生活指导（一）医学营养治疗1、摄取合理的总能量2、饮食结构（脂肪与不饱和脂肪酸为宜，推荐膳食纤维豆类、荞麦、麦片、及苹果）3、饮食安排（二）运动治疗适当的运动可提高胰岛素敏感性、降低血糖和血脂，减少胰岛素或口服降糖药物剂量。（三）烟酒嗜好者应戒烟（四）病情控制良好这可以出差和旅行（五）婚姻与生育，血糖能满意控制的女性糖尿病患者，无心、脑、肾眼及其他严重并发症，结婚怀孕。（六）性生活三、康复治疗（一）对糖尿病患者心理上的疏导（二）慢性并发症的康复治疗1、大血管病变动脉粥样硬化是糖尿病的重要并发症，主要累及大血管。预防的方法是：控制血糖，控制血压，戒烟，低脂饮食，适当锻炼。2.微血管病变•（1）糖尿病肾病严格的控制血糖，延缓临床肾病的发生发展，尿微量白蛋白增高者必须控制血压和改用低盐饮食（2）糖尿病视网膜病变：是糖尿病常见最常见的微血管病变，早发现，早治疗，控制血糖、血压及防止血栓形成，和眼科医生共同制订康复计划。3、糖尿病足糖尿病足是患者住院和截肢的主要原因，通常因缺血、神经病变和细菌感染综合因素所导致，引起足部疼痛，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变糖尿病足的处理：A、强调预防为主，注意足部卫生清洁，保持足部血流通畅;B降血压、纠正脂代谢异常，戒烟，散步或长期坚持体育锻炼。C、防治外伤、感染冻伤4、糖尿病神经病变糖尿病诊断后10年内常有明显的糖尿病神经病变的发生，发生率与病程及血糖控制不良相关。糖尿病周围神经病变多见，特点是对称，下肢较上肢严重，夜间较白天重，寒冷季节加重，病情发展缓慢。临床表现：A、肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺，灼热，或踏棉热感，有时伴痛觉过敏；B、后期有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌萎缩。C、神经检查发现腱反射早期亢进，后期减弱或消失；震动感减弱或消失，触觉或温度觉降低。D、自主神经病变也较常见，临床表现：瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟，腹泻或便秘，直立性低血压，心动过速，残尿量增加，尿失禁或尿潴留，等5、感染因其免疫及体液免疫功能降低容易罹患各种感染，如伴发口腔、尿路、呼吸道、胆道感染、皮肤真菌或细菌感染等处理：注意个人卫生，有感染时及时就医，及早治疗。